医改强基层关键在于放开与搞活

　　新医改的目标很明确，分级诊疗制度的推行，明确强基层，但是回顾新医改以来行政导向的强基层举措，效果并不尽人意，基层医疗服务能力反而下降，关键在于没有充分利用市场机制，行政管控下没有充分放开搞活。

　　一、基层医疗服务能力下降原因分析

　　分析基层医疗服务能力下降的原因，主要是体制性因素制约，导致行政效率不高。

　　1、收支两条线障，积极性下降

　　一些地方实行收支两条线管理，或者准公务员工资待遇，由于医院行业工作弹性较大的特点，绩效工资激励不到位，基本保障了，反正干多干少一个样，差不了多少绩效，工作积极性反而下降。完全采取事业单位管理办法，不符合医疗行业特点。

　　2、诊疗范围限制，风险规避

　　鉴于医患关系紧张，医疗秩序失范，医疗风险大增，由于基层医院诊疗范围受到严格的限制，导致很多可以在基层解决的疾病，向上转诊，导致病人就医不方便比较麻烦，造成医疗服务能力下降。在没有工资保障的前提下，为了生存还可以冒一些超范围执业风险，有了基本工资保障，风险承担医院下降。

　　3、基本药品限制，病人流失

　　由于基本药品制度建立，从基层开始，没有同步在全部医院推行，导致基层医院缺药现象比较严重，面对耐药形成的群体，面对患者的用药习惯，喜欢进口、新特药的心里，无药可用，导致看病宁可排队到大医院，也不愿增加麻烦到基层，导致病人流失现象比较严重。造成基层门庭冷落，大医院虹吸效应越来越强。

　　4、医保基金控制，导致推诿病人

　　医保及新农合支付预算及次均费用水平控制，导致基层医疗机构因为费用，向上级医院推诿病人，长此以往病人流向上级医院，引发大医院虹吸效应。

　　5、专业人才缺乏，留人困难重重

　　新医改对基层医疗机构，侧重物质投入，对人才建设投入不够，缺医少药诊疗范围限制，病源量不足，不能充分发挥医务人员的专业才能，留人困难重重。

　　6、过分侧重公卫，忽视诊疗服务

　　加强公共卫生责无旁贷，过分侧重公共卫生，一些地方甚至错误导向，工资已经保障，可以不看病或少看病，为了完成各种公共卫生集中力量，例如健康档案补资料把每个公民搞成被健康，资源错配极大的浪费了财力和精力，医疗服务能力的不足和下降，公共卫生与诊疗服务不能很好的结合，反而增加了公共卫生的实施的沟通成本，造成两张皮。

　　7、行政管控过度，市场机制缺位

　　新医改对基层医疗机构，行政管控过度，实行准公务员管理，无形中剥夺基层医疗机构的事业法人自主权，无法实现政事分开，管办分开。行政管控过度，造成基层运转机制不灵活，效率较低。

　　二、强基层为何需要放开与搞活

　　分级诊疗制度的推行，面对目前基层医疗机构存在的问题，如何做到强基层的目标，必须实行行政管控的前提下，充分发挥市场机制，放开搞活是较好的选项，才能纠正行政效率不高现象。

　　1、行政管控为强基层提供制度保障

　　行政管控主要通过行政法规政策，引导资源下沉，提高基层医疗机构财政补助力度，构建公平竞争的法制环境等。通过转诊控制，按照疾病谱，向基层倾斜，提高基层报销比例;限制大医院扩张等举措;政府购买医疗服务等。

　　2、放开为强基层提供活力支持

　　放开主要包括，审批放开、诊疗范围放开、用药放开、检查设备购置放开等。鼓励社会力量及医生大力举办诊所，取消审批前馈控制，加强监管，不鼓励举办大型医疗机构，防止推动医疗机构成本困难，推动看病贵。诊疗范围放开非常关键，只要有技术和条件，基层医疗机构都可以开展，这是留住人才的关键。

　　用药放开，让基层有药可用，通过用药负面清单监管。检查设备购置放开，只要有需求你可以购买，通过使用率和阳性率监管。

　　3、搞活是提高效率的法宝

　　通过行政管控导向，通过放开，借助市场力量，才能搞活强基层这盘棋，才能有效降低单一行政导向低效率，事与愿违的现象。充分发挥社会资源办基层医疗机构的积极性，政府做市场力量不愿意做的事情，市场力量达不到的地方，一般情况下乡镇、县城、城市不需要一个模式必须行政配置基层医疗机构，造成业务量不足，效率不高财政负担加大，都完全可以放开，让社会力量去做。