摘要:

　　介绍与病历管理有关法律、法规。本文收集了现行的与病历管理相关的法律、法规，并就病历管理中存在的问题结合案例进行医院管理和法律风险分析。大部分的病历管理缺陷既有客观原因，也有主观原因。客观原因主要是大型医疗机构工作量大，文书书写任务繁重导致书写质量不高，主观原因主要是医务人员法律意识淡薄，未充分认识到病历不规范书写的法律风险。在医患关系日趋紧张的今天，规范病历书写，减少与病历管理相关的医疗纠纷对于医院管理来说亟待需要，也切实可行。

　　关键词:

　　病历管理、医疗纠纷、法律风险

　　一、背景和基本概念

　　当前，医疗纠纷频发，医患矛盾已成为反映突出的社会矛盾之一。患者在医疗机构就诊后，对诊疗行为不满意向医疗机构投诉或通过人民调解、行政调解、民事诉讼、仲裁的途径解决医患争议的案件逐年增多。医患双方发生争议后，无论是自行协商，还是通过第三方机构处理，病历资料作为能客观呈现诊疗情况的法定文书，对于查明事实，维护医患双方合法权益，重建医患信任具有重大意义。对于医疗机构来讲，医疗技术的提高、服务质量的改善、硬件设施的建设对于改善患者就医体验，减少医疗纠纷的发生具有重要意义，但如果医疗机构不注重病历资料的管理，同样会使医疗机构在处理医患争议时处于被动，不利于医患纠纷的合法解决。

　　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。门（急）诊病历包括狭义的门诊病历、门诊检查检验报告、诊断证明、病休证明等。住院病历包括体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。病历归档以后形成病案。门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。

　　二、病历管理相关的法律法规

　　1994年9月1日由国务院颁布并施行的《医疗机构管理条例》第三十二条规定：“未经医师（士）亲自诊查病人，医疗机构不得出具疾病诊断书、健康证明书或者死亡证明书等证明文件；未经医师（士）、助产人员亲自接产，医疗机构不得出具出生证明书或者死产报告书。”同日，由原卫生部发布并施行的《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条规定：“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。”1999年5月1日起施行的《执业医师法》第二十三条规定：“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。”2002年9月1日起由国务院颁布施行的《医疗事故处理条例》第八条规定：“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明。”第九条规定：“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。”第十条规定：“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。”2014年1月1日起施行的《医疗机构病历管理规定》对病历建立的目的、意义、医疗机构的管理职责、保管、借阅、复制、封存、保存等都做了详尽的、具有极高可操作性的规定，是目前为止最为权威和全面的对于病历管理的专门法律规定。2016年11月1日起施行的《医疗质量管理办法》第二十三条规定：“医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。”第三十二条规定：“医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。”2017年4月1日《电子病历应用管理规范（试行）》由国家卫生计生委颁布施行，该规范对电子病历的基本要求、书写、储存、使用、封存等做了详细的规定。对于司法实践中常见的病历真实性存疑的问题，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十条规定：“一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足以反驳的相反证据的，人民法院应当确认其证明力：(一)书证原件或者与书证原件核对无误的复印件、照片、副本、节录本；……”，即对于案件一方当事人关于病历伪造、篡改的主张，必须有相应证据证明其主张，否则人民法院不予采信。关于病历资料记载的公民个人信息失窃的问题，《中华人民共和国刑法》第二百五十三条之一规定：“违反国家有关规定，向他人出售或者提供公民个人信息，情节严重的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处罚金；情节特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑，并处罚金。违反国家有关规定，将在履行职责或者提供服务过程中获得的公民个人信息，出售或者提供给他人的，依照前款的规定从重处罚。”

　　三、妥善书写与管理病历的医学和法学意义

　　病历作为患者诊疗过程的再现，是临床实践工作的总结，是探索疾病治疗方法、总结治疗经验、改进医院管理、处理医疗纠纷的法律依据，对医疗、教学、科研、医院管理等都具有重要意义。

　　病历的医学意义主要体现在：首先，病历作为患者最原始的，也是唯一的记录患者就诊过程的文书，记录了疾病的发生、进展、医护处理、医患沟通等。通过阅读病历，可以判断患者的疾病情况、决定医疗行为是否干预以及如何干预、干预后的效果评价、评价后的医疗方案调整、最终疾病的转归。任何医疗护理措施的操作都离不开病历的指引，任何医疗护理措施的操作也都必须在病历中有所体现。其次，医学作为服务于人类健康的一门学科，因其高风险、高技术要求的特点，比其他学科更注重理论和实践相结合，医学生的教育，病历的阅读和书写是临床培养的重要内容之一。书写质量高的病历，其示教意义高于任何医学教材。第三，人类为了自身的健康，一直没有停止过医学探索的脚步，即使在医学科学迅速发展的今天，医学领域的未知仍远远大于已知。对于医学科学研究来说，病历资料在科研数据统计分析方面具有不可替代的重要作用。

　　病历的法学意义主要是其在医疗纠纷案件处理中的证据意义。基于不同的角度，病历大部分情况下为书证，极个别情况下也可以为物证。作为书证，病历以其记录形式、记录人员、病历信息内容在医疗纠纷案件处理中可以反映从事诊疗行为的人员是否具备法定资质、记录形式是否符合法定要求、医疗机构是否履行告知义务、诊疗行为是否存在过错、诊疗过错与患者最终的后果是否具有因果关系、患者的诉讼请求是否超过诉讼时效、患者的赔付请求计算依据等。作为物证，病历存在与否、完整与否、有无涂改和篡改的痕迹等可以作为能否推定医疗机构存在过错的证据。另外，随着民众对隐私权保护的日益重视，法律也有了相关规定，对于病历涉及的患者个人信息、疾病信息，一旦发生信息泄露，将引发隐私权侵权争议。我们不得不承认的是，在这样的氛围这样的环境下，病历的作用被放大了，病历的要求被大大提高了。相应的，对病历的制作主体、保管主体——医疗机构及其医务人员——的要求也大大提高了。

　　四、医疗机构病历管理缺陷引发的法律风险

　　病历作为医疗机构最重要的文书资料，记录了患者的诊疗过程，对于医疗方案的制定、医学科学的发展、受训医务人员的培训、医院法律风险的防控都具有重要的意义。基于上述意义，医疗机构及其医务人员应当充分认识到病历规范化书写的重要性，严格遵照规章制度及诊疗规范，要有严谨求实的工作作风，科学、严肃的工作态度，最大程度的减少缺陷病历的发生。常见的病历管理缺陷及相关案例列举如下：

　　（一）未及时书写病历存在的法律风险

　　案例一：患者冯某因“主动脉瘤”行“升主动脉、全弓置换、降主动脉支架象鼻术”，手术顺利。患者家属诉术后第三天患者开始出现左手麻木，术后第四天出现嗜睡、偶有尿失禁、进食差。医务人员诉患者于术后第九天出现意识障碍，左侧肢体偏瘫，颅脑CT示：脑梗死。经积极治疗，患者最终死亡。患者家属对医疗机构的术后管理提出异议，认为医方对术后发生脑梗死存在诊断和治疗延误，导致患者最终死亡。该案经人民调解，医患双方达成调解协议。

　　（未完待续） 作者：马静