公立医院的治理变革是一个全球性的议题。为考察这一议题，我们首先需要理解行政、市场与社群机制在公立医院治理中的嵌入性，以及由此而形成的公立医院治理模式的多样性。为此，本文构造了一个概念框架，将国家-市场-社会三部门治理主体的行动以及行政、市场、社群机制的相互作用，完整地整合起来，并依此来分析公立医院七个领域中的运作情况。无论在哪一个领域，行政治理、市场治理和社群治理都各自以不同的程度和不同的方式发挥着作用，从而形成了行政化、自主化、法人化和民营化的治理模式。这一概念框架，不仅将国家-市场-社会的关系一并纳入分析，而且区分了国家、市场和社会作为治理主体所产生的职能边界划分问题和作为治理机制所产生的协同治理问题，从而将既有文献中相关分析框架加以拓展并精细化，为更有效地对包括中国在内的全球性公立医院治理变革进行比较研究，打下坚实的理论基础。

　　在世界各地的医疗供给侧，公立医院都扮演着举足轻重的角色，其组织与治理模式的变革自然成为医疗改革的重要内容。公立医院改革也是中国新一轮医药卫生体制改革（简称“新医改”）的重点工作之一。有关公立医院组织与治理模式的理论分析，一方面具有学理意义，另一方面也能为中国医改的政策制定和执行提供一定的借鉴。

　　世界银行在2003年出版了一部以公立医院组织和治理模式变革为核心内容论述医疗服务递送体系创新的报告集，提供了一个颇具影响力的分析框架（以下简称“世行框架”），并运用于案例研究。该报告集将全球各地多样化的公立医院治理和改革模式归结为四种，即预算化、自主化、法人化和民营化，并将“公立医院法人化”作为改革的主流趋势以报告集副标题的方式呈现出来。

　　公立医院的治理模式，无论从预算化走向自主化、法人化还是民营化，均涉及到行政机制、市场机制和社群机制的互动，或涉及到国家、市场与社会的关系。在有关公立医院治理的既有文献（包括上述世界银行的报告）中，国家与市场的关系都是浓墨重彩的所在，但对于社群机制的分析，一般均有不足。与此同时，国家、市场与社会之间的博弈关系受到重视，而行政机制、市场机制和社群机制如何相互赋权、相得益彰则相对遭到忽视。

　　究其根本，既有文献关注的焦点，在于国家与市场行使职能的适当范围，因此争论点在于政府职能和市场作用的边界。但更重要的是，国家、市场和社会关系的另一重重要含义在于，在于其主导性运行机制即行政机制、市场机制和社群机制的特点及其相互作用。这三种机制在人类经济社会政治生活中所有事务的治理中都各自发挥一定的作用，但其组合方式大有不同，也导致治理的绩效出现差异性。国家、市场与社会既可以被视为行动主体，也可以被视为治理机制。对这两个不同的视角未能加以区分，是既有关于国家与市场、国家与社会关系的绝大多数论著的一个盲点。

　　本文将公立医院治理变革研究的焦点，从国家、市场和社会之间的边界转换为三种机制之间的相互作用，以超越既有的“职能边界论”，发展全新的“治理机制论”。本文首先对行政机制、市场机制和社群机制的基本特征分别加以概述，并论述三者之间的互动关系。其次，本文给出一个分析公立医院治理模式的概念框架，并对四种治理模式，即行政化、自主化、法人化与民营化，给予概述。最后，本文对公立医院治理模式变革的条件和路径加以总结。

　　1、国家、市场与社会：三种治理机制的嵌入性

　　无论是公共事务还是私人事务，使之协调有序的机制可谓多种多样，但各种治理机制可简化为三种模式：（1）行政治理：个体之间在等级化组织中的上下级关系，通过“命令与控制”的方式协调其活动；（2）市场治理：市场主体基于契约的自愿交易，其协调机制的基本特征是“选择与竞争”；（3）社群治理：个体之间通过对某些共同价值与规范的认同与遵守以协调其活动，即“信任与监督”。

　　行政治理既可以出现在私立组织和公立组织之中，也可以出现在政府对社会经济生活中各类行动者的管控之中。细加分析，这两种场景中的行政治理是略有不同的。就第一种场景，行政机制一般发生在大型等级组织或等级化组织体系之中，因此“行政治理”又被称为“等级治理”（hierarchical governance）、自上而下型治理（top-down governance），“科层治理”（bureaucratic governance）等。就第二种场景，政府所实施的行政治理又被称为“依规治理”（rule-based governance），囊括所有的政府规制行为，而这里的“规”包括法律法规，而治理者包括立法者、司法者和监管者。无论在哪一种场景，行政治理都具有“命令与控制”的共同特征。

　　市场治理可以发生在任何类型的行动者之间，包括公法人；换言之，政府行政部门和公立组织也是重要的市场参与者。由于市场行为均伴随着有形或无形契约的订立，因此市场治理又被称为“契约治理”。当然，市场治理模式本身具有多样性，这不仅体现为针对不同物品和服务的最优所有权安排有所不同，也体现在市场治理所嵌入的制度结构在不同地方和不同时期也有所不同。

　　社群治理既可以出现在各类正式性民间组织及其组成的非营利部门，也可以出现在包括家族、联盟、社会关系在内的非正式社会网络之中，因此又被称为网络治理（network governance）。基于社群或网络类型的不同，社群治理可具体化为法人治理（corporate governance）、协会治理（associational governance）、联盟治理（alliance governance）等。在多数情形下，社群治理的基本特征在于当事人均为相识者，而且是“一个在多方面直接并频繁交往的人群”，他们的社会经济身份自然有别，但基于对某些共享价值与规范的认同与遵守，相互关联，密切互动，对各自的权益予以回应，形成信任与监督的关系。当然，在社群治理中，社群成员之间的关系呈现出各种特殊主义的特征，社群领袖与一般成员则存在着庇护-依附关系，或简称庇护主义。

　　需要特别指出的是，三种治理模式的区分只是分析性的，而在现实世界中，三种治理模式具有相互嵌入性，即对几乎所有私人和公共事务的治理都离不开三种治理机制的协同作用。在公共管理中，三种治理机制的协同组合对于治理的设计和实施至关重要。良好的市场治理有赖于通过行政机制所建立的制度及其执行以及通过社群机制在市场参与者当中所滋养的信任与认同（即所谓“社会资本”），良好的行政治理难以超脱于基于市场协调的激励机制以及社群协调所蕴含的社会资本，良好的社群治理也嵌入在依赖于行政机制的制度建设与执行以及基于市场协调的激励机制之中。国家、市场和社会的协同以及行政、市场和社群机制的相得益彰型的互动关系，在公共管理学界日益成为一个方兴未艾的新研究领域──协同治理（collaborative governance）。

　　作为法人，无论是营利性组织（企业）还是非营利组织，本质上都是社群，其组成和运行在一定程度上是社群机制发挥作用的结果。即便是企业，主流的经济学理论视之为“合约的集合”，重点研究在完全或不完全契约约束下企业的所有人与管理者以及管理者和被管理者之间的委托代理关系；但从其他的角度来看，企业未尝不可被视为一种社群组织，其中社群机制在企业的诸多内部事务（尤其是战略决策）治理上发挥主导作用。当然，无论在组织内部事务还是组织外部事务，市场机制自然是举足轻重的，如组织需要通过劳动力市场招聘雇员、通过资本市场获得融资、通过要素市场获得组织运营所必须的物资等等；行政机制的作用同样无所不在，如组织规模的扩大必然导致等级治理的引入，而组织建立和运营所涉及的诸多事务都会受制于政府管制，等等。所有这些，对于公立组织来说也是成立的。换言之，公立组织同样是行政、市场和社群机制嵌入的所在。

　　在政府管制（规制）领域，传统的治理模式是高度行政化的，即采取命令与控制的施政模式，而管制失灵的根源常常被归结为“行政不作为”。但是，在规制经济学和公共管理学界新兴起的新规制治理模式则注重引入市场机制，形成了“通过合同的治理”。

　　在当今世界，公共部门也在新公共管理运动或公共治理变革的旗号下发生了各种的市场化改变，市场机制与行政机制在公共事务治理中的融合日渐丰富。公共部门与私人部门形成了各式各样的合作伙伴关系，让行政机制、市场机制以及（相对较少探讨的）社群机制发挥相得益彰的协同作用，在诸多社会经济领域，包括医疗卫生领域，实现更好的治理。由诺贝尔经济学奖获得者奥斯特罗姆所领衔的布鲁明顿学派，揭示了在诸多公共事务尤其是公共资源的可持续性利用上社群治理运行的组织和制度基础。

　　简言之，市场、政府与社会之间的关系，尤其是行政、市场和社群机制的复杂互动，一方面呈现了治理机制的多样性特征，另一方面也是治理研究的永恒主题。

　　就公立医院而言，其运营活动涉及到方方面面，但可简化为人、财、物三个核心领域。无论在哪一个领域，公立医院的运营都处在由政府、市场与社会组成的环境之中，受制于行政、市场和社群机制的协同治理（参见图1）。

　　尽管公立医院所处政府与社会环境也具有复杂性，但为了分析的犀利性，本文尽量予以简化。但鉴于第三方购买或医疗保障体系在医疗领域中的极端重要性，本文把公立医院所处的市场环境分为两大类：一是由第三方购买者（既包括公共医保机构也包括民办医保组织即商业健康保险公司和非营利性医疗保险组织）所构成的医保支付市场，其中公立医院日常运营收入的相当一部分来自公共医保机构的支付；二是没有第三方的消费市场（所谓“下游”）和要素市场（所谓“上游”），其中消费市场主要体现为个人自付医疗，要素市场既包括劳动力市场，也包括资本市场和物流市场。

　　值得注意的是，与前述世行框架相比，本文给出的分析框架，在政府与市场之外，加上了世行专家较为忽视的社会和社群机制，同时对市场环境所涉及的内容，以及公立医院运营的主要事项，都有所调整或拓展。

　　市场机制对于公立医院的运行，无疑是非常重要的。市场机制的特征固然是选择与竞争，但在不少情况下，无论在需求侧还是在供给侧，市场主体有可能处在垄断或寡头垄断的地位。

　　在医疗需求侧，如果一个国家或地区的制度结构以全民公费医疗（National Health Service, NHS）或全民健康保险（National Health Insurance, NHI）为主干，那么这就构成了“单一付费者体系”，医保机构对包括公立医院在内的医疗服务提供者形成了某种程度的买方垄断；如果以商业或民营健康保险为主干，则形成“多元付费者体系”，医疗付费者处于相对较为充分的竞争状态；社会医疗保险（social health insurance, SHI）为主干的情形介于以上两种情形之间，其医保机构在名义上是民办非营利组织，但在政府管制下的服务结构大同小异，竞争性其实不足。

　　在医疗供给侧，各种医疗服务提供者，包括本文重点论述的公立医院，依照卫生经济学的一个常识，基本上不大可能处于充分竞争（遑论完全竞争）的市场结构之中，而是极有可能处于垄断竞争、寡头垄断甚或绝对垄断的地位。

　　行政治理在公立医院运行的各个方面可谓无所不在，既可以体现为政府以所有者的身份在任何一个运营领域对公立医院施加各种命令与控制型的干预，也可以体现为政府以管制者的身份对公立医院所处的市场与社会环境加以管控，而政府在与支付者（即医保机构）的关系上常常是兼有以上两种身份。

　　如果公立医院走向下文将详述的法人化，那么法人本质上就是一个社群，社群治理就体现在公立医院的法人治理结构之中。社群治理发挥作用的另一个显著领域在于医疗机构之间的关系，尤其是在整合医疗方兴未艾的情况下，各种医疗机构（包括公立医院和公立初级卫生保健机构）常常形成多样化的联盟关系，为民众提供从健康管理、预防、诊断、治疗到康复的全链条服务。同时，社群治理还体现为医疗领域中各种专业性协会对公立医院运营的影响，无论医院本身是否法人化。如果国家与社会的关系呈现法团主义的形态，尤其是国家法团主义的形态，专业性协会的组织和运行基本上由行政力量所主宰，那么社群治理就会出现了行政化之势。

　　2、公立医院治理模式的多样性

　　本文以人、财、物的管理为核心，列出公立医院运营的七个重要领域，建构了考察公立医院治理模式变革的分析框架（参见图2）。

　　这一分析框架的构建，在一定程度上借鉴了前述世界银行2003年报告集给出的概念框架，但进行了实质性的调整和拓展。就公立医院组织和治理变革模式，本文基本上沿用了世界银行框架的表述，只不过将作为初始状态的“预算制”改为“行政化”。世界银行的框架仅列出了公立医院运营中五个重要的事项，而本文在此基础上增添了人事薪酬管理和物流管理，并对原五个事项在不同治理模式中的特征给予了必要的修正性描绘。

　　本文框架对世行框架的另一个重要拓展在于明确标识出三种治理机制在治理模式变革过程中各自发挥主导作用的阶段，而世行框架对于社群治理几乎未置一词。本文给出的这一扩展性分析框架，将世行框架相对忽视的政府对公立医院人力资源和物资采购（例如药品、耗材等）的管制、法人社会责任和公共伦理问责制度建设等重要议题纳入到研究范围，并在行政机制和市场机制之外凸显了社群机制对于公立医院治理变革的重要性。

　　本文框架所列出的七个领域，可以说基本上涵盖了公立医院运营的绝大多数事项，而行政机制、市场机制和社群机制在这七个运营领域的治理均发挥着各自的作用，只不过在行政化、自主化、法人化和民营化这四个治理模式中，三种治理机制发挥作用的程度和方式有所不同。

　　第一，决策权与控制权的配置，涉及到公立医院运营中的权力结构以及权威构成和行使方式。任何一个组织中谁控制谁的正式制度与组织安排，是所谓“法人治理结构”问题的核心。无论是何种类型的法人组织，都存在着组织内部的控制问题，因此都存在着法人治理结构。

　　（未完待续） 来源：顾昕