-----医疗过错的成因探析（8）

　　《重新定位》一书中讲到，“显而易见的概念和方法往往因为太简单而很难为人们所接受。人们会说，‘我们知道’。人们通常觉得答案应该具有高度的精密性和复杂性，商业顾问则强化了这种认知。”

　　法律规定医疗机构和医生在诊疗活动中应当遵守法律、行政法规、部门规章以及诊疗护理规范（以下简称“法律法规和诊疗护理规范”）。反之，医务人员在诊疗活动中违反法律法规和诊疗护理规范就是错的，遵守法律法规和诊疗护理规范就能避免犯错。这（“医疗+法律=医疗行为安全”）是那样显而易见，但是人们却视而不见。

　　医疗过错的根本原因在于医护人员并没有意识到法律法规和诊疗规范是在诊疗过程中必须要遵守的，未将法律法规和诊疗规范作为诊断和治疗疾病的依据，只是凭快速思维的第一反应作出决定。

　　医生在诊疗过程中严格法律法规和诊疗规范，才能够正确诊断和治疗疾病。法律法规和诊疗不仅仅是一种知识，更重要的是一种方法，一种能够指引人们透过疾病的现象迷惑，寻找到疾病的本质，从根本上解决疾病的正确的方法。所以医生在诊疗活动中只有遵守法律法规和诊疗护理规范，才是正确的途径，只有“医疗+法律”才能保证医疗行为安全，这也是避免出错的根本途径。医护人员和医疗机构只有认识到这一点，才能有所改变。

　　第三章 改变很难，但并不是不可以改变。

　　1.“神经可塑性”是改变旧的思维方式的生理基础。

　　《拖延心理学》一是讲到：“大脑具有一种重组能力，它可以打破旧的神经联系，建立新的神经联系，我们把这种能力称做‘神经可塑性’。你做某件事情做得越多，你的大脑就对那个活动反应越多；它会把被要求做的事情做得越来越快，越来越好（但是它不管这件事情对你是一件好事）。”

　　“神经可塑性”，是指不论是好的习惯和坏的习惯都是通过练习形成的。而改正错误的习惯也是可以通过练习正确的习惯去改变的。

　　医生在诊疗活动中使用快速思维是一种错误的习惯，可以通过对正确思维方式的练习，形成正确的思维方式，从而改正错误的习惯。

　　2.改变的前提：医生和医疗机构得意识到医疗过错造成的严重后果。

　　《拖延心理学》一书中讲到：“改变是一个过程。第一个阶段是‘无意识无行动或醒悟’，这个阶段忽视或否认的阶段，我们不让自己注意到我们如果不去做那些应该做的事情会对我们产生多大的伤害；第二个阶段是‘有意识无行动或醒悟’阶段，这个时候我们意识到了：如果我们不做那些应该做的事情，我们将付出多大的代价。哈葛罗认为这是‘改变最为重要的一步’，因为在这个阶段我们开始注意到我们必须做出改变。第三个阶段是‘有意识有行动或者决心改变阶段’，在这个阶段我们致力于完成那些被意识到应该去做的事情。第四个阶段是‘无意识行动’阶段，在这个阶段，我们认为应该做的事情成为一个习惯，我们毫不费力甚至不假思索就可以做到。”

　　意识不到的问题是最大的问题，因为你意识不到，所以解决不了。意识不到的风险是最大的风险，因为意识不到，所以避免不了。

　　医疗过错并不少见。但是医疗过错并未引起医生的注意。因为就为人们觉得自己的医院一年发生不了几例，和就诊基数相比，医疗过错仅仅是例外和个别，而且大多数的医生行医多年，都没有出现过错。好像过错离自己很遥远。但是这一个假象。

　　有很多医疗过错未被发现，有很多医疗过错即使弥补未引起纠纷，有很多医疗过错虽然被发现，但是因为种种原因，患者或者患者亲属放弃追究责任。但是这并不代表医疗过错是少的。

　　就像我们前面讲到的一样，美国一年死于医疗过错的人数是25万人，而因医疗过错受到严重伤害的据估计有1000万人。在中国这个数字也许会更高。

　　而我们还需要注意到的是，医疗的不安全状态几乎存在与每一次的医疗行为之中，而这些医疗不安全状态的背后，同样是快速思维这种错误的诊疗思维方式。医疗的不安全状态被患者所感知，由此带来的是患者的猜疑和不信任。而医生又未意识到这背后的原因总是以为是患者的无理取闹，总是认为患者不够理解。这种心态所导致的是医生对患者不满意，患者对医生不满意，所以就会产生矛盾。医生和患者本应是兄弟同心，一致对抗共同的敌人：疾病。但是医生和患者之间的怀疑和不信任，导致的是医患各自为战，医生和患者都无法把全部的精力放在疾病上面，对于诊疗措施的决定医患双方都会存在很多不应有的顾虑，患得患失，疾病很难得到有效的治疗。而一旦出现过错，则会强化这种猜疑和不信任。所以，医疗过错带来的可见的每年25万人死亡、1000万人受到伤害，更为严重的是医疗的不安全状态所引起的猜疑和不信任，可能影响到每一个医生和每一个患者。

　　我一直认为，每一个个体生命都应当得到同等的尊重，每一个个体权利都应当得到同等的维护。

　　人的生命只有一次，而生命健康高过一切。每一个遭遇到医疗果醋的受害者，有的是失去生命，有的是失去健康。对受害者本人来讲，要承受身体和精神的双重的痛苦，而对于一个家庭来讲，一个亲人的去世可能是一个家庭的垮塌，一个亲人受到伤害，可能是将一个家庭拽入深渊。而，这一切，本来是应该避免的。只要是医生严格按照法律法规和诊疗规范行医，就可能减少或者是避免医疗过错的出现。

　　遗憾的是医生和医疗机构并没有意识到医疗过错带来的伤害是巨大的。医疗过错给别人带来了多大的伤害又给自己带来了多大的困扰。

　　所以我们看到，一旦发生纠纷，医生、医疗机构只是强调医学的高风险性和患者的不理解并没有深入了解真实的状况是什么？就像《拖延心理学》中说的一样，目前医生和医疗机构对于医疗过错的认识还处于第一阶段，“无意识无行动或醒悟”，这个阶段的人们忽视或否认错误。

　　而医生和医疗机构忽视错误，还在于并没有意识到医疗过错是一种思维方式的错误。医疗过错的根本原因在于医护人员并没有意识到法律法规和诊疗规范是在诊疗过程中必须要遵守的，未将法律法规和诊疗规范作为诊断和治疗疾病的依据，只是凭快速思维的第一反应作出决定。

　　而事后产生纠纷的时候，在判断自己的诊疗行为的时候，医生和医疗机构同样没有意识到法律法规和诊疗规范是衡量对错的标准，还是依靠快速思维的第一反应决定自己是否存在过错。所以医生大多数时候强调的是已经尽力了，强调的是治疗效果的个体差异和医学的高风险性。所以，医生很少考虑什么是对的，很少意识到法律法规和诊疗规范的规范，因此，即使产生纠纷，医生也很难认识到自己的错误。所以，医生和医疗机构并没有从医疗过错中吸取教训。

　　所以我希望通过前面的叙述让医生和医疗机构意识到不采取正确的诊疗思维将会造成什么样的后果，希望医生意识到诊疗思维的错误带来的危害，从而有所改变。

　　就像哈葛罗认为的一样，这是“改变最为重要的一步”因为只有人们意识到问题和问题的本质所在，人们才可能有所改变。

　　只有医生意识到，在诊疗活动中要严格遵守法律法规和诊疗规范的规定，医生作出的每一个决定，不论是诊断还是治疗，都应当是一个有理有据的推理，这个推理应该考虑到多种可能，而不是快速思维的第一反应得出一个唯一的结论。只有让更多的医生意识到“医疗+法律=医疗行为安全”，医生才能意识到目前医疗过错的根本所在是思维方式的问题，才能引起改变。

　　也只有人们意识到目前医疗存在何种问题，产生问题的原因是什么，才能引起改变，才能到达改变的第三个阶段是“有意识有行动或者决心改变阶段”，在这个阶段人们才有可能致力于完成那些被意识到应该去做的事情。

　　而只有经过第三个阶段的努力，才能都达到第四个阶段，“无意识行动”阶段，人们才能将认为应该做的事情成为一个习惯，人们毫不费力甚至不假思索就可以做到。

　　到这个阶段人们会将正确的诊疗思维方式形成一个习惯，真正的将法律法规和诊疗规范作为思考的一种方式，才能从根本上避免犯错。

　　而这个目标的实现，关键是在于改变的第二步，医生和医疗机构得意识到问题的所在，医生和医疗机构得意识到医疗过错的危害性和本质所在。因为只有医生和医疗机构意识到问题，才有可能去改变，才有可能改变。

　　正如目前的医改，如火如荼，但是并没有起到理想的效果。原因可能有很多。但是医生这整个群体并没有意识到问题所在，他不知道为什么要改，并不会主动的改变。还有可能就是这些改革本身，包括体制、包括药品的流通，都是宏观层面的问题，这些或许不是医生的问题，也不是医生所能左右的，这些可能都是医生认为与己无关的因素。

　　我个人认为，医疗的改变，不管是什么体制，不管如何去改，医疗行为的安全都是根本和本质。只有医疗行为的安全性得到保证，医疗过错和医疗纠纷才能减少，医患之间才能重建信任。医疗行为安全是医疗的根基，只有这根基是好的，医疗这棵树才能茁壮成长。改变，首先是思维的改变，只有改变思维方式，抱有主动的心态，才能发现问题，解决问题，在这个过程中，不断有量的积累，才能发生质的改变。

　　目前的医患纠纷，和医疗过错有关，但是更多的是医疗行为的不安全按状态所引起的怀疑和不信任。医疗行为的安全性得不到保证，这就纠纷还会持续存在，医疗现状无法得到改善。所以医生只有意识到问题的所在，只有医生意识到医疗行为本身的问题，才有可能去思考，才有可能有所改变。只有医生主动的求变，才是真正的改变，才能引起真正的改变。因为他们最贴近真实的事实，最贴近患者，最能知道患者需要什么，如何去改变。因为他们是改变的主体，他们得改变自己，才能引起医疗现状的改变。可惜的是，引起改变的巨龙还在沉睡。

　　当然，“医疗+法律=医疗行为安全”，这里的安全，只是医生履行了法律和诊疗规范所规定的义务，并不是指治疗的结果是人们希望看到的。我们得客观地看到有些疾病是能够治愈的，有一些是无法治愈的，有一些是无法治疗的，所以有些疾病，医生和医疗机构虽然穷尽努力，但是也未必能够有一个好的结果。所以，评判医生和医疗机构的医疗行为的正确与否不是根据治疗的结果，而是看医生是否尽到法律和诊疗规范中所规定的义务。

　　（节选自《医患关系的密码》第二篇第三章）