老龄化社会步步逼近，为了让老有所养、病有所医，政府一直力推“医养结合”。但政策一落地，好像就不是那么回事了。

　　老人需要的多是治疗慢性病和卧床护理，这种琐碎事公立医院既不情愿、也不擅长；养老院能做，医保却不给报销，费用自然高昂，老百姓想住也住不起。

　　需求很大，供给很小，到底如何解决？作者通过回答以下五个问题，为大家理清医养结合的现状与未来。

　　【问题1】在中国的养老现状下，“医养结合”的具体内涵是什么？存在的突出问题是什么？

　　朱恒鹏：中国已经开始进入老龄化社会，养老问题也将成为今后非常重要的社会问题。现有的养老方式主要有三种：家庭养老、社区养老和机构养老。我们通常说的“9064”，即指居家养老占90%，社区养老占6%，机构养老占4%。无论哪种养老方式都对医疗服务有需求，而通常社区养老和机构养老对医疗服务的需求更多些，因为这两个养老模式主要就是针对失能及半失能的老人。因此，医疗服务的配套就显得尤为重要，医养结合的养老模式也就符合这类人群的需求。

　　医养结合指的是，医疗资源和养老资源相结合，以实现资源利用的最优化。医养结合的养老机构则指以养老作为其主营业务，同时具备医疗服务功能的机构。这里所说的医疗服务，是针对老年人的医疗服务，因为失能、半失能老人和进入一定年龄阶段的老人，他们的医疗需求具有一些特殊性，比如一般的小病及更常见的慢病管理、康复和护理，满足老年人的这些医疗服务需求需要具备专业背景的医护从业人员，但又没必要在大型综合性医院占据有限床位和医疗资源，所以，采取医养结合的方式，可以缓解老年群体巨大需求和市场供应严重不足之间的矛盾。

　　也就是说，这一类养老机构不但是要具备养老服务的专业资质，而且医疗服务也要配套。这里的医疗服务是指老年人在养老的同时，因为慢性病及机体失能需要由专业的医疗机构提供专业的医疗服务帮助其康复或者缓解病痛。

　　此外，养老机构实行医疗服务的话，存在医保补偿的问题。如果养老机构没有医疗服务能力和资质，就很难获得医疗报销，也就是医保的支付，很多老人就没有能力入住。所以，真正符合大众、普惠型医养结合的养老机构要具备两方面条件：一是养老机构要有医疗服务的能力，满足老人需求；二是在具备医疗服务能力之上也要能获得医保支付资格，降低老人的负担。

　　在具备专业医疗服务的养老机构是否能够获得医保报销的问题上，国家相关部门已经有明确态度：2015年11月20日，国务院办公厅转发国家卫计委、民政部、发改委、财政部、人社部、住建部等九部委出台的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，指出“养老机构设置的医疗机构，符合条件的可按规定纳入城乡基本医疗保险定点范围”。这对于“医养结合”条件比较好的养老机构来说无疑是一个好消息，因为医保支付对于大多数退休老人来说，还是很重要的经济支撑。

　　【问题2】综合性医院与养老机构中设置的医疗机构有什么区别？

　　朱恒鹏：医疗有很丰富的体系，有各种类型的、面向不同人群、不同疾病的医院。目前来看，我国综合性医院占绝对多数，业务庞杂，科室设置齐全，但主要还是以一般的病情诊断、治疗及住院、外科为主，康复护理一直不是其主要的服务内容。而在大多数市场经济体制成熟、角色分工完善的西方国家，一般的医院和综合医院其实叫急诊医院，主要承担短期住院和急诊的业务。

　　慢病管理、康复护理的业务，其实是应该分给不同层级的医疗机构来做。慢病管理以及康复护理涵盖的整个人群范围，不仅指老人，也包括一些中年人。对于这部分的服务需求，往往社区医疗机构或诊所就能满足。

　　对于失能、半失能老人来说，最大的需求就是老年医学领域内的康复护理业务，这不仅是养老机构的服务特长，也是养老机构与医院间的重要区别。

　　【问题3】当前“医养结合”在中国的形式有哪几种？

　　朱恒鹏：中国现在的养老服务行业，还处于初级发展阶段。我国过去的福利院，一般收养的是孤寡老人或农村五保老人。针对工业化社会、城市化社会大众人群的养老服务，其实才刚刚起步。

　　而当下医养结合主要有三种方式：

　　第一种，类似于医务室，功能单一，不擅长做慢病管理，只能做简单的门诊处理。即便医务室与周边的医疗机构开展了合作关系，效果也不理想。其中，很重要的原因是，医务室并非医疗机构，没有医疗资质，所以无法获得医保报销的资格。所以，老人在此类养老机构看病的费用，医保是无法报销的。

　　第二种，养老机构内开设康复护理院，主要定位在有较强养老需求和有较强的支付能力的客户。这种养老院一方面有养老业务，另一方面还有康复护理业务。因为如果这类养老机构没有医保资质，不能获得医保支付，对于普通工薪阶层的退休老人来说，根本没有足够的支付能力入住这样的养老院，接受服务。当然，先从高端客户，即有需求和有支付能力的老人群体开始起步，也未尝不可。

　　第三种，养老院和周边医疗机构合作，这是国家卫计委等部门正在推广的模式，但坦率来说，这种模式的推广效果还有待观察。

　　需要认识到的一点是，我们现在养老机构周边的医疗机构，主要是公立的，不管是社区医院、医疗服务中心，还是综合性医院，他们其实并没有意愿，要发展“医养结合”这块的业务。一方面，他们本身并不擅长此类业务；另一方面，医院的其他业务需求量已经很大了，病房常常都是“一床难求”，公立医院也自然没有积极性去开展医养结合业务了。

　　最后，总结一下，公立医院在和外面机构建立一种市场合作关系时，如果不是自身生存压力倒逼，靠本身的自觉恐怕很难推动。一是没有积极性，二是不擅长，当然不排除有一些社区机构和医院院长会愿意积极地探讨合作。

　　【问题4】如何让“医养结合”平民化，大众化？

　　朱恒鹏：医养结合向平民模式过渡，或者说让一般工薪阶层也能支付得起，有两点很重要。

　　第一点，对于相当一部分面向失能、半失能老人的养老机构，应当给予医疗机构资质，要允许其开办慢病护理与康复护理的业务。

　　第二点，此类养老机构在具备医疗资质后，应该被纳入医保支付。其中，很重要的一点是要探讨医保支付的方式。因为，如果继续采取现有的按项目付费的方式，养老机构会侵占很大一部分医保资金。而对于康复护理服务来说，往往按人头、按床位、按日付费是最好的。

　　或者可以考虑另外一个途径，发展长期照护险，以一个社会保险险种的制度性覆盖来惠及更多人群，以达到良好的社会效果。假设这一险种建立之后，无论是失能、半失能老人，或者是居家养老的人群，只要其有长期照护的需求，都可以由长期照护险来支付。德国、日本在这方面都有成熟的经验可供参考，在中国，少部分省市例如青岛市，也开始探索这一险种的建立。我认为，长期照护险问题，在十三五期间会得到重视，并得以开展，包括初步试点以及做政策的探讨。

　　特别说明一点，我国医养结合行业和康复护理养老机构的发展，一直以来都很难有起色的原因在于，医疗行业计划经济体制到现在没有打破，到现在还是根据区域卫生规划，实行政府主导，管办不分的管理模式。这不仅妨碍了医疗行业、机构及时地对市场需求做出反应，根据市场需求提供医疗服务，同时也严重制约了医养结合产业的发展。

　　【问题5】您对医养结合的进一步推广在制度层面的改革建议是什么？

　　朱恒鹏：我个人的建议是，放开医生自由执业。具体来说：

　　首先，放开合格资质的医生自主开业、不需要卫生行政部门审批开办医疗机构的权利。医生只要获得了职业医师资格证书，不需要卫生审批，更不受卫生区域规划制约，自主地决定要开什么类型的医疗机构。医疗服务应该明确放弃政府主导、公立主体的思路，走市场化道路。让医生和各类投资机构，根据市场需求，自主决定开办什么类型、性质的机构。擅长干急诊就干急诊，愿意为老人服务的就做康复护理。

　　其次，民政部门目前对养老事业放得比较开，确定的基本原则就是养老行业建设以民营为主体。然而，这其中就涉及到产权改革的问题。因为，养老护理行业，或者医养结合的养老院，其实属于服务行业，民营结构的运作能更好地适应市场需求。所以，我觉得二级医院应该大规模地改制成民营的，以更好地适应养老服务需求，培养出一批具备专业医养结合服务技能的康复护理型养老院。

　　最后，医养结合事业的推进，也需要进一步改革医保支付方式，逐步建立长期照护保险制度。