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2018医改话题之一:分级诊疗引发医联体快速布局

作者: 秦永方 18年01月11日 阅读:2958 来源: 原创

  强基层是医改核心问题,建立分级诊疗制度是强基层的重点任务之一,也是缓解群众“看病难、看病贵”的重要抓手之一。国办发〔2015〕70号《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》明确指出:建立分级诊疗制度,是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措,是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容,对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。总的指导思想:立足我国经济社会和医药卫生事业发展实际,遵循医学科学规律,按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则,以提高基层医疗服务能力为重点,以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口,完善服务网络、运行机制和激励机制,引导优质医疗资源下沉,形成科学合理就医秩序,逐步建立符合国情的分级诊疗制度,切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。明确提出目标:到2020年,分级诊疗服务能力全面提升,保障机制逐步健全,布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建,基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成,基本建立符合国情的分级诊疗制度。


  1、目前基层医疗服务状况原因分析


  全民医保制度建立,极大的刺激了老百姓的看病需求,但是对于医院来说带来的影响却不同,小医院门厅冷落,大医院人满为患,全民医院制度建立最大的收益者是大型三级医院,虹吸效应越来越强,反而基层医疗机构病人大量流失,医疗服务能力下降。分析原因如下:


  (1)社区基层医疗机构过分侧重公共卫生服务功能


  新医改过分强调基层医疗机构公共卫生服务功能,以建立居民健康档案为抓手,推动全科医生制度,国家为了提高社区基层医务人员的积极性,大部分实行了保工资,解决他们的后顾之忧,由于可激励性的绩效工资比例较低,出现工作积极性不高等问题。过分侧重公共卫生服务功能,对医疗服务能力建设重视不够,导致医疗服务能力下降。


  (2)社区基层医疗机构诊疗范围限制影响医疗服务能力


  按照医疗机构管理条例,以及医院分级管理规定,社区基层医疗机构诊疗范围,受到严格限制,只能看基本的病,由于疾病谱的变化,很难有效开展医疗诊疗项目服务,对患者吸引力下降,影响医疗服务能力建设。


  (3)全科医生制度很难留住优秀人才在基层


  全科医生制度是非常优秀的看门人制度,对于分诊具有重大的意义,由于我国全科医生严重缺乏,医学培养教育体系没有形成,大部分都是基层的医生转型过来,许多优秀的医学院校学生为了编制进入,由于不能有效发挥他们的学有所长,留人机制困难。


  (4)用药限制影响诊疗效果


  社区基层医院执行基本药品政策,由于滥用药因素、病人用药习惯等,在基层医疗机构看病用药限制,甚至影响诊疗效果,也是导致病人减少的原因。


  (5)执业环境恶化加速病人转诊


  由于医患关系紧张,执业环境恶化,基层医务人员由于诊疗范围、用药、人才诸多因素限制,特别是看病与不看病工资影响度不高,为了医疗风险规避,接诊病人意愿下降,转诊率提高,二级、三级医院收入的增加,许多是社区基层医疗机构可以解决的转移过来的。


  (6)患者经济条件提高医疗服务需求提高


  随着社会经济水平的日益提高,人民群众医疗保健需求提高,对基层诊疗服务能力担心,为了节省时间,不在基层就诊,直接到上级医院就诊。


  (7)医保支付政策不配套


  目前条件下,医保支付政策不配套,在基层、二级、三级医院看病报销比例差异不大,转诊制度也不很严格,特别是医保次均费用控制,没有实行病种付费,按照医院级别确定支付标准,导致基层医疗机构趋利性诊疗。


  2、大医院“虹吸效应”持续


  大医院门庭若市,基层医院门庭冷落,大医院虹吸效应越来越明显,看病贵和看病难问题更加突出,大医院“虹吸效应”持续,始终处于战时状态,大医院之所以“虹吸”效应越来越强,分析起来有如下几个方面的原因:


  (1)基层服务能力不足


  基层服务能力不足,引发了大医院的虹吸。


  (2)医保报销差异不大


  医保报销差异不大,病人可以自由选择医院就医,促使病人向大医院聚集。


  (3)人民经济承受力提高


  随着人们的经济承受能力提高,对健康医疗需求也在提高,人们选择大医院不足为奇。


  (4)人才济济


  大医院虹吸了大量的人才,人才不愿意下基层去,医疗服务质量虹吸了大量病人就医。


  (5)扩大院区增长床位


  医院大肆扩张,扩大院区,增加病床,打造了医疗航母,更加剧了病人虹吸。特别是医保住院报销,引发了患者住院率提高。


  (6)大量购置先进的进口医疗设备


  大量购置进口医疗先进设备,提高了医疗服务能力,设备品牌效益虹吸了大量病人就医。


  (7)大小病通吃


  基层服务能力不足,没有建立有效的转诊机制,导致大小病通吃,应对患者就医,这里面有被动的和主动的原因,被动的全科发展是解决看病难,主动的是扩大市场占有,由于医院之间是竞合关系,没有充足的门诊患者,住院患者从何谈起。


  (8)医保制约大医院乏力


  医保部门对大医院缺乏有效的控制措施,特别是对大医院超出了管理能力,大医院对医保基金虹吸作用也更加明显,医保部门反过来压缩区域内医疗报销金额,进一步影响了区域内医疗服务能力。


  3、分级诊疗制度需要创新


  理想与现实,国际与国情不同,行政导向推进分级诊疗的同时,对顶层制度设计考虑制度创新,建立符合国情的分级诊疗模式,不是全面的行政高压推动,结果往往与预期相反。


  (1)重新定位基层医疗机构功能


  不能过分强调基层医疗机构公共卫生服务功能,忽视医疗服务能力建设,强调预防与治疗并重。没有医疗服务功能的医疗机构,很难推动公共卫生服务,更难做好看门人。


  (2)放开基层医疗机构诊疗范围限制


  国情不同,各地情况不同,对基层医疗机构诊疗范围限制,用药限制,是造成基层医疗机构诊疗服务能力萎缩的重要原因,因此,应考虑基层医疗机构诊疗范围限制,用药限制,发挥首诊作用,能在基层解决的疾病,不需要上级转诊。医生最关键的需求是平台,放开基层医疗机构诊疗范围限制,在这个平台上可以施展才华,吸引大医院的医生到基层医院来,这是留住人才和吸引人才的关键。没有人才所有一切成为空中楼阁,提高医疗服务能力建设是关键。


  (3)打破基层医疗机构报销瓶颈


  由于基层医疗机构受到基本医疗、基本用药的限制,超过基本的不报销,造成基层能看的病也往上转,级别越高收费越高,医保基金支付越多,病人负担越重。所以,医保基金应该在打破基层医疗机构诊疗范围限制的条件下,更多的向基层医疗机构就医倾斜。在医保基金预算总额的基础上,提高基层医疗机构和县级医院接诊患者的积极性,降低


  转诊率,明确规定未经转诊的病人一律不得报销,所有急诊除外,只要从本院转往上级医院发生的费用从转出医院基金预算中扣除。


  (4)加快人事薪酬制度改革


  基层医疗机构人员准公务员化制度,应该改善,医务人员工作有自身的行业特点,收支两条线的管理模式,财政发工资,形成了新一铁饭碗,造成“高薪养懒”,干与不干差异不大,不愿意干,不愿意承担风险,最可怕的是,医务人员长期不看病人,诊疗功能退化更可怕。因此,应加快人事薪酬制度改革,保持政府对基层投入政策不变,把财政投入与考核关联,打破铁饭碗。


  (5)健康管理与诊疗关联


  从“被”健康管理模式,真正发挥健康管理作用,与诊疗密切相关,加快就医卡联网,家庭医生签约管理,无论在哪里看病,都计入健康档案,实行自愿共享,健康档案不是基层一家的事情,是整个医疗系统共同的事情,是大卫生管,各级医疗机构,都有义务对公民承担健康教育的义务和责任,而不是为了健康管理而管理。


  (6)分级诊疗绕不过去利益共享处理


  分级诊疗制度还需要关键的配套政策,医疗机构之间利益关系的处理,利益关系处理不好就会严重影响到分级诊疗制度的推行,因各家医疗机构由于各自利益的需求,鼓励分级转诊之间建立利益分配机制,对转出或转入进行经济利益共享,才能有效推动分级诊疗制度的实施。


  4、分级诊疗引发医联体快速布局


  国办发〔2017〕32号《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(以下简称意见),全面启动多种形式的医疗联合体建设试点。医联体代表公众利益,鼓励医联体内统一管理模式,发挥集约优势,推进区域医疗资源共享,发挥科技引领与支撑作用,提高医疗服务体系整体能力与绩效。有利于医疗资源上下贯通,提升医疗服务体系整体效能,更好实施分级诊疗和满足群众健康需求。建立医联体,引导资源下沉,医保部门通过转诊控制,按照疾病谱,向基层倾斜,提高基层报销比例;限制大医院扩张等举措;政府购买医疗服务等。


  随着我国经济进入新常态,人口老龄化加速,医保基金及民众承受能力的有限性,与医院收入驱动及民众医疗需求无限性的矛盾日益突出,严格控制医疗费用增长成为大势所趋。医改政策导向很明显控三级强基层,重点控制三级医院的虹吸效应,引导患者到基层,随着各地分级诊疗制度的推行,医保转诊支付政策的调整,按照县域内就诊率提高到90%左右和全国医疗费用增长幅度降到10%以下,对三级医院和二级医院增收的影响不同。


  (1)对大型三级医院经济的影响


  《意见》明确了城市三级医院的功能定位,主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。对于目前城市三级医院运行模式提出了严峻的挑战,目前病人自由就医,大医院虹吸效应越来越明显,不但承担提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务,还要承担提供基本医疗服务功能。这里面有多方面原因造成的,首先医院为了经济驱动,与下级医院争夺病人,其次,还有由于一级、二级医院医疗服务能力不足,病人医疗保健需求提高,病人自然流向大医院,最后,由于就医秩序失范及绩效工资制度激励因素,导致下级医院接诊意愿下降。


  按照《意见》要求大型医院的功能定位,以及严格行政管控病人的自然流向,对城市三级医院经济来说是产生影响,必将影响到目前经济收入,收入必将越到天花板,增收进入新常态,医院面对庞大的成本支出,钱从何来,是政府补贴,还是自行消化,成为摆在医院面前的难题。通过限制服务范围限制医院扩张的动力,不排除行政手段拆分大型医院的可能。按照目前的医保和农保政策,看的大病越多经济贡献越低,只有多看些病情较轻的病人,经济利益才合适。


  应对策略行:三级医院面临的挑战大于机遇,医院虹吸效益会锐减,挑战面前如何办,要搭上政策东风,积极响应,快速布局,从皇帝女儿不愁嫁,要主动下基层联姻,因为你不下基层,你的患者从何转诊,医院如何消化庞大的成本。没有血缘的医联体,主要靠经济驱动,政策也给了宽松,可以统筹薪酬绩效,说白了可以公开合法的给基层医院转诊利润分成,也可以通过医生下基层,提高医生获得绩效补偿,打破工资总额管控。所以说三级医院目前关键的是快速布局,绩效调整支持。


  (2)对二级医院经济的影响


  《意见》明确城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。


  对于困境中的城市二级医院来说是利好消息,但是面对三级医院的经济驱动力,愿不愿意相互转诊病人成为难题,因为医院之间存在经济利益分配问题。


  《意见》明确县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗,以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。县域内就诊率提高到90%左右,基本实现大病不出县。


  对于县级公立医院来说是重大利好消息,对县级公立医院贡献度很高。但是县域内病人流失比较严重,主要有几个方面原因,一是医保支付政策报销比例差异不到,病人首选大医院,二是患者经济负担能力提高,医疗服务需求提升,希望到大医院看病,三是基层医疗服务能力不高,四是绩效工资设计不合理,医生工作积极性不高,五是医患纠纷职业环境不好,医生主动承担风险意愿下降,转诊率较高。转诊病人越多,医保农保基金盘子越小,基金盘子越小,对县级医院管控越强,管控越强,转诊率越高,影响县级公立医院医疗服务能力提高。


  应对策略行:二级医院最大的机遇是转诊控制,我不给你开转诊介绍信,因为二级医院清楚,三级医院下基层,由于同质化科室冲突,害怕虹吸效应,不是紧密的协作关系,是竞争与合作关系,竞争在先,合作在后,所以二级医院与三级医院有了对话博弈能力,倒逼三级医院上门条件优惠,通过科室合作转诊,获得利润分成。也可以背靠大树好乘凉,获得医院品牌提升。


  (3)对社区基层医疗机构经济的影响


  《意见》明确基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等(以下统称慢性病医疗机构)为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。实行基层首诊。坚持群众自愿、政策引导,鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊,对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病,由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。


  应对策略行:对于基层医疗机构来说,也是重大利好消息,但是对基层医疗机构医疗服务能力提出较大的挑战。目前一些地方基层医疗机构准公务员待遇,重公共卫生忽视医疗服务能力建设,绩效工资制度设计欠缺,接诊看病意愿积极性不高,以及人才、用药、诊疗范围限制等因素。


  (4)对社会办医的影响


  医联体的推行,医疗体更多的承担公益性的责任,通过政府鼓励与支持,会形成强大的结盟垄断阵容,对于未纳入体系的社会办医来说,压力重重。


  应对策略行:社会力量办医会头痛,挑战更多大于机遇,被医联体排除在外,医联体会形成强大的虹吸效应,社会力量办医小散乱,可以说不堪一击,低水平的在基本医疗中竞争,靠不正当的优惠吸引患者就医必然败北。关键需要发展战略定位要准确,不要过分依赖基本医疗保险,全科发展会成本大增,需要专科差异化错位竞争。


  总之,《分级诊疗制度》作为大政方针出台,必然引发医疗资源配置变革,对各级医疗机构都是机遇,但同时都是挑战。但是,《分级诊疗制度》非一日之功,任重而道远,经济利益分配关系是绕不去的坎,我们必须进行深入研究卫生经济规律,在宏观管控导向的基础上,运用经济规律,推进分级诊疗制度建设。

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简介
秦永方,男,64年生,高级会计师,高级国际财务管理师,上海交大安泰管理学院医院管理EMHA,从事医疗财务工作35年,出版著作8本,发表论文60余篇。研究方向:医院绩效管理、成本核算、内部控制、预算管理、从事培训与咨询。
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