原因力（被告人的行为在死亡后果中所起的作用）的不同，是否影响医疗事故罪的罪与非罪||以福建省第一例医疗事故罪为视角

　　一、基本案情：

　　福建省第一例医疗事故罪宣判，构成医疗事故罪，但是因情节轻微，免于刑事处罚。

　　据网络上文章的记载：

　　医学会二次鉴定的结果：认为产妇入院分娩前，红细胞压积43.8%，纤维蛋白原5.76、白蛋白3++，存在子痫前期重度、低蛋白血症，与宫缩乏力导致产后出血有一定的关系；医方对病情认识不足，抢救措施不力，与患者的死亡存在因果关系。本例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。

　　人民检察院提起公诉，指控的理由和依据是：被告人李建雪身为长乐妇产科医生，在对产后出血病人陈燕芳的诊治过程中，存在严重不负责任，造成就诊人死亡，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第三百三十五条，犯罪事实清楚，证据确实充分，应当以医疗事故罪追究其刑事责任。

　　网络上刑事判决书复印件的记载：

　　被告人的诊治行为与产妇的死亡存在刑法上的因果关系，鉴于医院管理存在重大疏漏、产妇的死亡后果是由多名医生的不当行为所致，被告人犯罪情节轻微，，判决被告人犯医疗事故罪，免于刑事处罚。

　　因网络上未能查到完整的案情，仅就原因力对定罪、量刑的影响提出一些不同的看法，仅为探讨。

　　二、医疗事故罪相关的法律规定。

　　1、《刑法》第三百三十五条 医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。

　　2、《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》第五十六条　[医疗事故案（刑法第三百三十五条）]医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，应予立案追诉。

　　具有下列情形之一的，属于本条规定的“严重不负责任”：

　　（一）擅离职守的；

　　（二）无正当理由拒绝对危急就诊人实行必要的医疗救治的；

　　（三）未经批准擅自开展试验性治疗的；

　　（四）严重违反查对、复核制度的；

　　（五）使用未经批准使用的药品、消毒药剂、医疗器械的；

　　（六）严重违反国家法律法规及有明确规定的诊疗技术规范、常规的；

　　（七）其他严重不负责任的情形。

　　本条规定的“严重损害就诊人身体健康”，是指造成就诊人严重残疾、重伤、感染艾滋病、病毒性肝炎等难以治愈的疾病或者其他严重损害就诊人身体健康的后果。

　　三、刑法上因果关系概念以及原因力概念：

　　1、刑法因果关系：

　　有的学者认为，是指犯罪实行行为与对定罪量刑有价值的危害结果之间引起与被引起的合乎规律的联系。

　　刑法因果关系的存在，和行为人的主观罪过有密切的联系，是因为行为人主动积极地利用事实因果关系或放任事实因果关系或者违反注意义务令一定事实因果关系的实现，从而使其行为与危害结果之间具有刑法的因果关系。

　　2、原因力的概念：

　　原因力是指在导致受害人同一损害后果的数个原因中，各原因对于该损害后果的发生或扩大所发挥的作用力。这是一个侵权法学理论上的概念。

　　对于原因力的概念是否适用于医疗事故罪，未尝可知。但是，医疗事故鉴定中的责任的划分，也是多因一果的案件中，不同原因在损害后果中所起的作用。

　　而交通肇事罪的追诉原则，则是明确考虑了原因力的因素。

　　《最高人民法院关于审理交通肇事刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第二条：交通肇事具有下列情形之一的，处三年以下有期徒刑或者拘役：

　　(一)死亡一人或者重伤三人以上，负事故全部或者主要责任的；

　　(二)死亡三人以上，负事故同等责任的；

　　(三)造成公共财产或者他人财产直接损失，负事故全部或者主要责任，无能力赔偿数额在三十万元以上的。

　　交通肇事致一人以上重伤，负事故全部或者主要责任，并具有下列情形之一的，以交通肇事罪定罪处罚：

　　(一)酒后、吸食毒品后驾驶机动车辆的；

　　(二)无驾驶资格驾驶机动车辆的；

　　(三)明知是安全装置不全或者安全机件失灵的机动车辆而驾驶的；

　　(四)明知是无牌证或者已报废的机动车辆而驾驶的；

　　(五)严重超载驾驶的；

　　(六)为逃避法律追究逃离事故现场的。

　　四、原因力的不同，决定的是罪与非罪，还是量刑情节？

　　1、医疗事故鉴定意见，是否可以直接作为刑事案件的依据？

　　医学会二次鉴定的结果：医方对病情认识不足，抢救措施不力，与患者的死亡存在因果关系。本例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。

　　医疗事故鉴定的主体是医院，医院承担主要责任，未必被告人也是承担主要责任。还要看造成的损害后果的主要责任的原因中，是被告人的诊疗行为唯一的原因，还是存在其他的介入性因素。

　　就像刑事判决指出的一样：医院管理存在重大疏漏、产妇的死亡后果是由多名医生的不当行为所致。这就说明产妇的死亡，被告人（医生）的诊疗行为，不是唯一的原因，而是存在多个原因。

　　所以，医疗事故鉴定意见不能直接作为认定案件事实的依据，还需要具体分析，被告人的行为在产妇最终的死亡后果中所起的作用。

　　2、产妇的死亡存在多因一果，被告人行为在最终产妇的死亡中所起的作用，是量刑的情节，还是罪与非罪的情节？

　　通过医学会的鉴定意见和刑事判决书综合来看，产妇的死亡，存在多因一果的关系，有疾病的因素和医院的因素，而在医院的因素中（主要责任）有被告人的因素，有其他医生的因素，有医院管理的因素。而被告人在产妇的死亡的后果中，到底起了多大的作用，各个因素在产妇的死亡的后果中起了多大的作用，是否应该进一步的分析和划分？

　　因为，如果，被告人的行为在产妇最终的死亡结果中所起的作用，占不到主要责任，被告人是否还构成医疗事故罪？这是一个值得商榷的问题。就如，交通肇事罪，一人死亡，需要被告人承担事故的全部责任或者是主要责任，如果承担事故的同等责任以下，是不构成交通肇事罪的。

　　当然在相关的司法解释中，并没有类似的规定。但是按照对于存在多因一果的情况下，还是要区分各种因素在最终的死亡中所起的作用。医疗事故的鉴定意见，我个人倾向于不宜直接作为认定案件事实的依据。而如果被告人的行为在产妇的死亡后果中占到同等或者是以下的责任，是否可以像交通事故一样不认为是犯罪？

　　3、刑事案件的证明标准中有一条是：综合全案证据，对所认定的事实已排除合理怀疑。

　　因果关系的认定中，首先应该确定的是产妇的死因。产妇死亡的原因是什么？是产后出血导致的失血性休克还是肺栓塞等其他可能的原因？

　　网络上的医学会的鉴定意见中未见到患者死因的分析，产妇的死因是什么？是否能够排除合理怀疑？没有尸检，对死因的确定有无影响？

　　如果对死因无法得出确定的结论，在刑事案件中，确定被告人的诊疗行为与产妇的死亡之间的因果关系，就只是一种可能性。如何排除可能是其他死因（比如肺栓塞）的合理怀疑？如果不能排除死因的合理怀疑，势必对定罪构成影响。

　　四、结语：

　　1、医疗事故的出现，是一个悲剧，给医患双方都带来巨大的伤害和痛苦。事后追究责任，是一个方面，而另一个重要的问题是吸取教训。而要吸取教训就需要找到案件的本质所在，究竟是哪一个或者哪一些问题导致了产妇的死亡？如何避免这些问题的出现，如何从管理上、制度上去改进，如何去避免类似的悲剧，可能是更重要的。

　　2、原因力的分析，可能会影响到罪与非罪的认定。如果，被告人的行为仅是死亡的部分原因，如果所起的作用在同等责任之下，被告人未必构成医疗事故罪。是否司法解释可以参照交通肇事者的相关规定对医疗事故罪的规定进一步细化？

　　2018年1月31日