基层，是与老百姓距离最近的地方。基层服务能力强了，老百姓感觉放心了安全了，看病自然也就不难不贵了，老百姓的健康也就能够得到保障了，分级诊疗也不是问题了。

　　在全国卫生与健康大会上，习近平总书记曾指出，在推进健康中国建设的过程中，我们要坚持中国特色卫生与健康发展道路，把握好一些重大问题。要坚持正确的卫生与健康工作方针，以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享。在日前国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》中又再一次强调“坚持保基本、强基层、建机制”。可见，医改落实“以基层为重点”尤为重要。

　　“以基层为重点”重大意义

　　基层，是与老百姓距离最近的地方。基层服务能力强了，老百姓感觉放心了安全了，看病自然也就不难不贵了，老百姓的健康也就能够得到保障了，分级诊疗也不是问题了。

　　几年来，国家政策层面，实际上也一直在努力。

　　2010年5月21日，全国深化医药卫生体制改革工作会议暨省部级领导干部深化医药卫生体制改革专题研讨班结业式上，时任国务院副总理、国务院深化医药卫生体制改革领导小组组长李克强出席会议并讲话。他指出，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，关键在于保基本。基层医疗卫生机构是基本医疗和公共卫生服务的重要载体，要突出强基层，把更多的财力、物力投向基层，把更多的人才、技术引向基层，切实增强基层的服务能力。要加大城乡基层医疗卫生机构改造和建设力度，加快推进以培养全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，使更多的城乡居民不出社区、不出乡村就能看上病，逐步使基层医疗卫生机构成为群众看病就医的首选之处。

　　然而6年多过去了，基层并没有真的强起来。不但如此，很多地方基层的实际情况是硬件硬了，软件更软了，表现在基层医疗服务能力进一步萎缩，大医院“战时状态”持续，尽管国家财政投入不断增加，但老百姓看病难看病贵并没有得到有效缓解，患者的“获得感”不强。

　　2015年9月，国务院出台《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，明确提出分级诊疗要遵循医学科学规律，按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，重点在提高基层服务能力，突破口是常见病、多发病、慢性病。

　　2016年8月，国家卫计委又发布了《关于推进分级诊疗试点工作的通知》，确定了北京市等4个直辖市以及河北省石家庄市等266个地级市作为新一轮试点城市，并确定了6大工作目标：进一步提升基层服务能力、推进家庭医生签约服务、探索组建医疗联合体、科学实施急慢分治、加快推进医疗卫生信息化建设，促进区域医疗资源共享、加强部门协调，完善配套政策等。

　　2016年8月19日-20日，在北京召开的全国卫生与健康大会上，习近平总书记再一次把“以基层为重点”作为要坚持的“正确的卫生与健康工作方针”提出来，足以表明，强基层是多么重要。因为没有老百姓放心的“基层”，就难以实现“就近享受基本医疗服务”，就无法形成分级诊疗有序就医格局，大医院“战时状态”就必将持续下去，老百姓看病难看病贵就不会缓解。

　　距离群众需求差距不小

　　新医改以来，在强基层方面做了大量工作。县、镇、村各级医疗卫生机构基础设施建设全面改善，多措并举积极引进急需人才，探索建立了比较有效的基层医疗机构绩效考核体系，新农合工作、基本药物制度、基本公共卫生服务项目不同程度都有明显进展，但距离人民群众对医疗卫生服务的需求还有不小差距。主要表现在三方面。

　　人才瓶颈制约明显，村医青黄不接。《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》(国办发〔2015〕13号)指出，“乡村医生是我国医疗卫生服务队伍的重要组成部分，是最贴近亿万农村居民的健康‘守护人’，是发展农村医疗卫生事业、保障农村居民健康的重要力量”。而笔者发现，在陕西省山阳县这样一支“重要力量”的现状确实堪忧。在全县在册在岗的500多个乡村医生中，大专以上学历仅占仅占7.3%；执业医师仅占0.7%；执业助理医师仅占6.4%；占92.8%的绝大多数却是只有“乡村医生证书”的非“准医生”。而从年龄结构看，30岁以下的仅占7.2%；而50以上的占26.3%；60岁以上的占8.7%，年龄最大的已经74岁。按照《实施意见》要求，乡村医生队伍建设的目标是“通过10年左右的努力，力争使乡村医生总体具备中专及以上学历，逐步具备执业助理医师及以上资格”。“学历低”，“准医生”少，年龄大，而且后继无人的基层医疗局面，如果再不下功夫，2025年要达标几乎是不可能的。

　　县级医院解决大病能力不强。在床位爆满的虚假“繁荣”面前，县级医院疲于应付大量病员的“住院难”，也出于增加收入的目的，收治了大量本不该住院或在县级医院住院的病人。一方面加大医疗保险基金压力，另一方面医务人员忙于“治疗”没有多大意义而且并不利于提高技术水平的病人，就很少有精力去解决“大病”和疑难病危重病，致使转外就医病人居高不下。据新农合统计，全县大约有20%多的病人在县域外就医，花去了40%以上的医疗保险基金，流失了全县60%以上的医疗支出。可怕的是，这种现象很可能随着县医院迁址更加严重。

　　民营医院特色不明显，“补充”作用体现不出来。新医改以来，山阳县响应国家政策，简化行政审批程序，积极创造条件，鼓励社会资本办医。民营医院由医改前的1家，增加到如今的5家，床位由50张发展到现在的450张。但是与全国民营医院发展状况一样，一方面服务量很小，另一方面特色不突出，作为公立医院的“补充”作用发挥不明显，难以满足人民群众多层次的医疗服务需求。

　　人才困境导致基层不强

　　人才引进与合理流动缺乏规制。乡村医生岗位由于看不到未来与希望，岗位缺乏吸引力，因此一致没有优秀人才进入，出现了严重的断层和青黄不接。尽管国家层面接二连三出台政策，顶层也很重视，但是由于一级一级落实不力，而且缺乏具体、有效的激励手段，即使再努力，也没有前途和希望，加之养老政策没有落实，老而不能退，退而无所养，因此整体上缺乏活力与上进心，直接导致这支队伍学历低水平低。乡镇卫生院人才困境的根本在于人才引进与流动机制不合理，主要表现在引进手段单一、吸引力弱，流进去的少，流出去的多，留下来的弱，流走的强。当然也与县级医疗卫生机构人才引进思路不正确有关，很多县级医疗卫生机构在人才引进时，眼睛不是向外而是向下。

　　县级医院经营战略需要调整。县医院要把发展战略定位在转出去的大量病员上，围绕短板，持续发力，着力提升县域内常见病、多发病的医疗服务能力，把更多的病员留在县域内。中医医院要突出中医特色科室建设，做到西医不弱中医有特色。民营医院要挺进蓝海，突出特色，补齐短板。

　　建立有利于乡村医生队伍优化的良性机制，即“优转”“老退”“严进”“劣汰”，确保农村三级医疗卫生网网底不破裂。

　　建立“强基层”的良性机制

　　建立有利于乡村医生队伍建优化的良性机制，即“优转”“老退”“严进”“劣汰”，确保农村三级医疗卫生网网底不破裂。“优转”，就是把取得“执业医师或执业助理医师证书”的村医，纳入卫生院正式编制，享受正式干部待遇。这样，自然就可以吸引一大批优秀人员学医从医当村医，也可以激励现有村医提高学历水平，更好服务农村居民。所谓“老退”，就是给年龄到了或超过退休年龄的老村医一个合理的养老补助，让他们“老而能退，退了有所养”。

　　让好医生愿意下得去留得住用得上，增强乡镇卫生院服务能力。一是搭好“台子”，即建立县、重点镇、一般乡镇、村四级模式；二是多给“票子”，即建立有吸引力的薪酬体系；三是松开“绳子”，即建立市场化的人事制度；四是撕开“口子”，即创新人才管理新模式；五是瞄准“靶子”，即找准全科医生留不住的根本原因，采取有效措施优化医疗执业环境。

　　牢牢抓住“专科建设”，切实提高县级医院的服务能力。公立医院是实现90%病人在县域内就诊，开展分级诊疗的“守门人”，因此，县级公立医院务必把精力放在提高医疗服务能力上来，眼睛必须牢牢盯住转外就医的20%病人身上，着力满足20%病人的医疗需求，既可以增加医院的收入，减轻医疗保险基金压力。而要实现这一目标，最根本的是抓住专科建设这一核心。在县级公立医院引人思路上一定改变“眼睛向下”转而为“眼睛向外”。

　　转变政府职能，在放与管上找到有机结合点，培育民营医院使之快速成长。习近平总书记明确指出，要坚持正确处理政府和市场关系，在基本医疗卫生服务领域政府要有所为，在非基本医疗卫生服务领域市场要有活力。将多年来一致纠结于政府与市场如何在医改过程中出手的问题简明扼要说清楚了，也给民营医院发展指出了方向。发挥市场在资源配置中的基础性作用，激发社会活力，不断增加健康服务供给，提高服务质量和效率。但在具体执行过程中，对于如何处理政府与市场的关系学界仍然争论不休。有的人强调，医疗是市场失灵的行业，强调政府主导，甚至变成政府包办；有的人强调，效率优先，坚持市场的决定性作用。如今，政策已经明确，需要的不是争论而是实干。