中国医疗改革一路走来，似乎离出发时的初衷渐行渐远。政府满意、社会满意、医务人员满意的宏伟目标仍然没有实现。如何破解医改难题，真正做到三个满意，真正解决所谓“看病难、看病贵”痼疾，真正缓和剑拔弩张的医患关系，我们需要的是两条腿走路，两腿都有力。

　　1、基本医疗保险与商业医疗保险两条腿走路

　　基本医疗保险的关键点是“基本”，只能针对广大民众“兜底的”医疗需求，即首先满足常见病、多发病和慢性病的医疗保障（中低收入人群更要作为主要的服务对象），对于大病、重病、罕少见病，则必须实行补充医疗保险，而超出基本医疗保险范围的医疗需求应主要由商业医疗保险覆盖，所以要大力扶持和发展商业医疗保险，鼓励和引导有一定经济基础和支付能力的人群自行购买商业医疗保险。

　　医保资金的短缺将是一个长期的过程，因为基本医疗保险的筹资水平永远也赶不上医疗技术的发展，更赶不上人民群众对健康的追求和关注。现在商业医疗保险发展滞后，一是与民众的商保意识薄弱有关，一部汽车每年的保险费数千乃至上万，大家也并不惊讶，而若是劝他买个几千元的商业医保很多人就心生不爽了；二是与保险公司的理赔程序繁琐和拖拉有关，保险公司的诚信度还有待提升，理赔流程也应该持续优化；三是商业医保计划的“菜单”不够丰富，保险公司应在大数据支撑下设计出多样化的保险计划，供不同的人群选择。曾经有人在网络上发文，一个中产敌不过一场大病，因病致贫、因病返贫，分分钟把你打回原形，而保险是化解风险的唯一途径，所以发展符合国情民情的商业医疗保险须尽快推动。

　　2、基本医疗与高端及特需医疗两条腿走路

　　现在所谓的“看病难、看病贵”实际上是资源错配造成的结果，不管大病小病都要去大医院、看大专家，不管需要不需要都想用好材料、选高价药，必然会造成供求失衡。如果市场上有多样化的医疗供给，大众也能够理性地选择差异化的服务，则“看病难、看病贵”问题可以大部化解。

　　还有一个口号是“医疗的同质化”，这是一个过于理想化的良好愿望，但实际上可能永远无法实现，人才、设备、技术、管理各个要素不可能绝对的平均分配，技术、服务、价格也不可能完全的“同质化”。事实上如果供给充分、竞争有序，病人会自行选择敏感项和优先级，就像高铁有人坐，绿皮火车也没空着。

　　现在有一个业务是有公司专门安排人们去境外看病的，既耗费精力，又浪费财力，那是因为他们的医疗需求在国内暂时不能得到满足，所以就“外向型”发展了。适当发展高端及特需医疗，可以满足人们差异化的医疗需求，既能提高国内医疗水平，又能减少资金外流，网传外资办医的风口已来，20家美国顶级医院正在或打算进军中国市场，与其让病人远渡重洋疲于奔波，不如让“洋医生”来华执业，还能给国家上缴利税。

　　3、公立医疗机构与非公医疗机构两条腿走路

　　公立医疗机构曾经在保障人民健康的伟大事业中做出过巨大的贡献，将来也仍然要作为卫生事业的重要力量。但是随着社会的发展，单纯依靠公立医疗机构已经不可能满足人民健康的巨大需求，即使现有公立医疗机构继续扩张，也不可能包揽所有的医疗服务。鼓励非公医疗机构的发展，一来可以提供多样化的医疗服务，满足更多民众差异化的医疗需求；二来可以与公立医疗机构形成良性竞争，促进整个医疗行业秩序的重构。非公立医疗机构将在维护人民健康方面发挥着越来越重要的作用，这是不可回避的事实和不可阻挡的趋势，如何引导和管理非公医疗机构则是另外一个话题了。

　　4、即时医疗与预约医疗两条腿走路

　　国内的看病还是“太方便”了，医院的大门是永远敞开的，无假日医院也是很多医院的宣传亮点，逐级转诊的制度还没有得到严格执行，很多人对预约看病不适应、不习惯，看病的随意性很强，“我病我有理，来了就是客”。这不仅会造成医疗秩序的混乱，也会增加很多无谓的医疗需求，使本来紧张的医疗资源雪上加霜，耗时更多，花费更多，加剧了所谓的“看病难、看病贵”。

　　除了急诊，其他的大部分病人如果能够实行预约医疗，医院里熙熙攘攘、人头攒动的状况将大有改观，如果病人在医院的平均滞留时间减少一半，就医体验也会截然不同。

　　认真想一想，一些欧美国家的预约医疗制度有一个隐性的“好处”，就是部分过度的医疗需求被过滤和抑制了，因为有些病一拖就拖“没”了、拖“好”了，延迟满足会消灭部分需求，这是无需证明的经济学常识。举个例子，遇到头痛病人医生常常会建议做一个CT或磁共振检查，如果能够即刻检查，大多数病人还是愿意接受的，但如果预约两三周以后再做，可能遵医率连一半都不到了，因为有些疾病两三周时间可能已经自愈了。

　　5、医疗与预防两条腿走路

　　现在的医保支付是一个鼓励花钱的系统，而不是一个鼓励省钱的系统，如大多数省市在门诊看病时不予报销，只有住院才可以按一定比例报销，会算账的人都知道，如果门诊花费过大（超过一个临界值）就不如住院来得“划算”，这无疑会增加一些不必要的住院需求。

　　不管是按项目付费还是单病种付费，只有发生了医疗服务才会得到部分补偿，而如果一个人十年没有住院，他就不能从医保基金里获得任何补偿或激励。其实车险费率政策是个很好的示范，如果交了保费在保险时段没有理赔事项，则会有一定奖励或次年降低续保费率，所以一些小擦小碰的交通事故当事人往往都不报保险。如果这次修车300元就可以解决，而不报保险明年会减免800元保费，“理性的经济人”都会自掏腰包去修车而不会给保险公司添麻烦，不得不说这是一个“符合人性”的设计。

　　医保支付改革也要转变思路了，比如说，连续两年没花医保的钱是否可以减少以后年度的医保缴费额度？甚至没有发生医疗费用的人是否可以报销部分健身费、体育器材费？发动群众自觉自愿地为医保省钱，而不是让人们都觉得医保的钱不花白不花。

　　大家都知道预防重于治疗的道理，投入在预防上的一元钱可以节省后期医疗费用至少八元（数据不一，这里选的是最保守的说法了）。如何在支付制度上贯彻“预防优先”的理念是值得认真探索的，不能认为医保的钱只能花在看病上，其实医保的钱应该围绕着人群的健康来统筹使用，只要是有利于人群健康的做法，只要是能够节省医疗费支出的措施，都应该受到政策上的鼓励甚至经济上的奖励。

　　作者:张俊祥