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医生集团生存的两把钥匙

作者: 廖新波 18年03月12日 阅读:2304 来源: 原创

  今年两会,霍勇医生提出《以医生集团为切入点助力国家分级诊疗》的提案,虽然这不是第一次提出,但


  尖锐一点地指出:医生集团这种职业生态并没有得到决策部门的重视与真心扶持,并没有从法律的层面予以“合法化”。医生集团的执业模式,并不是中国首创,是美国医生执业的主要模式。我很早就对这一模式提出了我的很多见解。医生集团这几年走得不稳、不顺畅,医生集团组建者“筚路蓝缕,以启山林”的创业精神如何与其梦想理想落地,颇值创业者再度深思。


  最近半年来,医生集团发展势头强劲,不少医生集团也以规模大为荣。最近的医改政策也非常强劲,不少公立医院面临着极大的挑战的同时,不少本就跃跃欲试医生们相继离开体制,走向社会。这种势头随着改革的不断深入,公立医院的公益性陆续回归,医生执业多样化会越演越多彩。决策部门如何因势利导,如何建章立制去适合这种改革新趋势,使我们医改的各项任务都可以顺利地、符合市场规律地落实好,尤其是如何使医疗资源通过市场来调配的作用发挥好成为我们当务之急。


  基于医生职业的特性和目前医生的执业生态,本文想从两个方面再次阐述我的观点。


  首先一个是医生的身份问题。解决医生的身份问题不是医生自己的冲动,而是我们2009年的医改方案就提出来,逐步把医生从单位人向社会人转变,逐步实行院长职业化管理。到底医生是医院的还是社会的不仅仅是认识问题,而是影响医生执业生态的根本问题。只要我们认定医生是社会的,那医生就不应该仅仅是医院的。在国外,医生首先是社会人,以自由执业的状态出现,然后才是执业模式的选择。执业模式包括“单位人”的全职雇员,一旦契约(合同)解除,他依然是社会人;也包括与医院合作的“合伙人”PHP,医生个体或医生group(是译为团队还是集团不再在这里讨论)与一家医院或多家医院签订的合作关系;当然,更有医生个体的诊所、联合诊所等等。


  在中国医改的今天,医生依然是医院的单位人,在单位的状态下,医生是出于“卖身”的状态(为了描述形象点),医生所做的一切必须符合医院的规章和执业伦理,医生所作出的贡献归功于医院(版权所有),医生想做什么必须经过雇主的同意。你在单位里是彻底全职,节假日都不得兼职,香港公立医院体系的医生为例;如果是兼职,你可以在自己的时间里做你想做的事;如果是特殊规定的,即使你在公立医院全职,你也可以休息日在其他地方行医,以色列公立医院为例。


  举一个例子:两弹三星的科学家们他们是单位(国家)招聘或分配的(不管是高新还是普通薪),他不能到其他企业去兼职,他所产生的专利和成果是“单位”的(国家的),他们的薪酬是年薪或月薪计算的。他的退休福利是由单位提供的。那么医生的个人影响力是谁的呢?医生的影响力是在“单位”的背景下形成,这种社会影响力表面上是自己创造的,实际上与宿主医院这块“金漆招牌”同在。也就是说,只有医生成为社会人,你个人的品牌才是真正属于你自己。事实上,很多知名专家不管在“单位”怎么牛,一旦离开“单位”名声与日剧下,如果不善于品牌经营,他的社会价值——“营利”的能力大不如前。这说明:专家“游弋”到体制外,不仅会看病,还必须有一个管理你价值的平台。


  如果医生的身份解决了,医生才可以真正走向自由执业,医生才可以“从容不惧”地开诊所,靠一项部门政策或一个会议精神去“鼓动”、“允许”医生多点执业,显然是“漫不经心”和画饼充饥的态度。当然,在国家“鼓励”医生多点执业的现状下,医院也应该积极配合,以一种包容的心态,纳天下之英才,不断提升医院与医生的粘合性。当今共享平台经济和互联网经济的发展,如何适应医院平台管理,而不是恐惧与阻扰,这才是医院管理者应有的态度。


  医生集团也是需要管理的,这种管理是不断创新的!如果依然用传统的管理理念和方式走出来,或另立山头,成本巨大,甚至磨耗了医生长期积累的宝贵财富。医生是靠知识、经验和职业伦理为生的职业,独立性、差异性、人文性很强,医生的知识与经验也有它的生命周期的。对于投资者,如果仅仅看到单位人医生的现在的影响力来进行资本运营的,没有去考虑这种文化影响力如何传承的话,到头来也许“血本无归”。


  第二个要说的就是医院与医生分账支付。我的医改三观是:公立医院的公益性回归;医生的知识价值回归;尊重生命的价值观回归。医生集团难以发展很大程度上医生的收入与医院的收入捆绑在一起,医生的知识价值难以独立体现!医生的价值体现无非有三种状态:一是“卖身”,医生做多做少与工资没有太大的关联——大部分国家的公立医院体系,香港、美国的梅奥、凯撒等医院是这种支付方式;二是卖技术,医生看一个病多少钱——美国的分账支付系统;三是业务收入“承包”,创收后收减支提成,二级乃至三级再分配——中国的公立医院系统。这三种分配形式,唯独第三种露骨地体现公立医院的营利性。由于价格体系也畸形,一种“薄利多销”观点主导着这个医疗系统,导致对医生知识价值和对生命价值观的认识的严重偏差。


  中国医改多年做了很多举措,效果不佳,支付制度没有很好的突破是一个关键原因,它影响着医生、医院的医疗行为,也影响类似医疗下沉、医联体实现、医生流动的根本原因。说的刻薄一点,尊重生命的价值观没有贯穿整个制度建设和支付制度建设中。比如说;当病人从医生的诊断中得到不用住院的医嘱时,医生的价值根本无法体现。事实上这就是支付制度没有将医生知识价值与医院服务独立分账,而是鼓励医生通过病人住院和服务收费来体现医生的价值的,也鼓励病人住院才能获得更高的报销率。换句话说,医生的固定收入占总收入10-30%,大部分是通过“创收”获得,通过薄利多收。在换句话说,越是大医院才可以批准获得大型设备的购置,越是拥有更多的“获利”机会,越是吸引医生往医院跑,越是造成病人不管大病小病都往大医院跑。这种支付又怎么可以会吸引医生走向基层呢?这种定价系统必然造成这种结果:同一种“优质的资源”到了基层就会掉价,同级医生不同的医院就有递减式的报价,相同的治疗方法在不同的医院也是递减式的定价。这本身就是对知识和生命的不尊重。


  仅上述两点,足以解答医生集团、多点执业等使医疗下沉的政策难以实现的原因。如果加上正在推行的一系列改革,比如,医院药品、耗材零加成销售,医院难以拿出“额外”的钱来支付医生集团,尤其是“技术帮扶”,医生集团将会走向更低估。目前,体制内的医生流出到体制外的势头在加速,这也对医院平台建设者带来新思考,新改变。


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