医疗是一种特殊的服务，质量如何，往往不能一概而论；值多少钱，患者也难以判断。因此慢慢产生了医疗保险，从单纯的互助分担风险，发展到抱团和医生医院讲价，这是个历史的过程。

　　今天开始主页菌份分几次推送一篇朱老师的文章，就细扒一下这个过程。医保能干啥，又怎么才能干好？咱们古今中外地求索，再在这儿好好讨论。

　　近年来，伴随着医疗支出不断上涨，中国多地社会医疗保险基金陷入入不敷出困境。虽然从全国平均水平来看，三大基本医保，包括城镇职工基本医疗保险（以下简称“城职保”）、城镇居民基本医疗保险（以下简称“城居保”）和新型农村合作（以下简称“新农合”）的基金均有结余，但各地苦乐不均，部分地区已经出现累计结余为负的情况。加之普遍性的人口老龄化和疾病谱变化，无论是医保基金已出现赤字的地区，还是尚可维系的地方，均面临支出持续增长的压力。经济发展进入新常态后，企业增收空间有所压缩，政府财政收入增长放缓，政策层面已经提出适度降低城职保缴费负担以降低企业负担，财政对城乡居民医保基金的补贴也难以像此前十年那样持续增长，在全民覆盖业已基本实现的情况下医保也基本上没有了扩面空间。

　　因此，医保基金“开源”难度较大，“节流”成为首要选项。如何提高医保基金使用效率，就成为当先和未来一段时间学术界和政策制定者的关注焦点之一。

　　从全球发展经验来看，在医疗保险制度建立初期，对公平的重视胜过效率。随着保险制度拓展和医疗支出不断上涨，人们逐渐意识到有效配置医疗资源和合理引导医患双方诊疗行为是医疗体系和医保基金能否持续的关键（Cutler，2002；Cutler，2010；俞乔等，2013）。国内有学者早就指出，作为医疗服务支付方，医保应当通过引导供方行为来发挥控费作用。本文认为，理清医疗服务供方、需方、保险之间的互动机制，建立激励相容的资源配置机制，是提高医疗资源配置效率和规范医患双方诊疗行为的关键。而形成激励相容的资源配置机制的关键，则是医疗服务供给体系和医疗保险支付机制能够良性互动。

　　本文认为，在大部分医疗费用由保险支付的情况下，医保支付机制就是医疗医药的定价机制。因此，作为医疗服务支付方，医疗保险在引导医疗资源配置中应该发挥着关键作用。当然，实现这一点的前提是医疗资源能够自由流动，从而使医疗机构可以对价格信号做出灵敏反应。如果医疗资源通过行政手段配置，价格机制从而医保支付机制就无法发挥有效作用。因此，考察医保如何能够有效发挥引导资源配置、控制医疗费用增长的功能，是重要的研究议题。

　　众所周知，和患者相比，作为服务提供方的医院和医生具有很强的信息优势，这构成确定医保支付方式的核心约束条件。医保经办机构“代表参保者”与医院和医生进行谈判，确定医保支付的内容和方式，形成与医院和医生激励相容的支付机制，将诊疗选择的主动权交给医生，由医生来引导患者的诊疗行为，是目前许多国家医保支付机制的通行做法。如果医保机构是公立的话，那么这个做法在国际文献中被称为“公共契约模式”。

　　在确定医保支付机制的过程中，供方、需方、保险经办方如何互动？政府和市场各扮演什么角色？对中国有何启示？本文运用经济学和历史演进分析方法，对医保支付机制的演进逻辑进行阐释，尝试对上述问题做出回答。

　　从英美等国发展经验看，医疗服务市场的价格形成机制，大致经历了以下几个发展阶段：

　　（1）在医学早期发展阶段，威胁人类健康的疾病主要是急性传染病、寄生虫病、营养不良性疾病等，家庭医疗支出风险很小，医疗保险尚未产生。医疗服务市场的主体是医生和患者，医生一般是根据患者支付能力确定收费水平，实施差别定价；

　　（2）随着慢性传染病、恶性肿瘤、心脑血管、内分泌代谢系统等在内的疾病发病率上升，医疗技术进步，以及经济发展和收入提高，疾病支出风险提高，相应地产生风险分散诉求，医疗保险自发产生并逐步发展起来。医保开始代替患者，向医生和医院进行支付。此时医保还是是传统的医疗费用保险，实行按服务项目付费的支付方式，对服务方收取的医疗费用进行支付，这种支付机制成为医疗费用上涨的重要推手；

　　（3）随着医疗技术包括药品、设备和耗材的不断进步，加之疾病谱变化和人口老龄化，医疗费用开始快速上涨。实行全民医保的国家普遍开始实施总额控制，为了防止医保支出总额上限被突破，往往开始对医疗服务使用进行配给。这种方式较为简单粗暴，一定时期内能控制医疗费用增长速度，但是负面效应会很快出现并日益严重，如服务质量下降，分解门诊和住院等。而且在医疗技术进步推动下，多数国家的医疗支出又开始反弹，进一步控制又引发日益强烈的不满；

　　（4）随着严格控费带来的负效应逐渐显现以及日益增加的供需双方不满，欧美等国家开始从配给和控制转向多元化的控费方式，改革核心是建立激励相容的供给和支付机制，并强化供方的竞争机制。患者层面主要是提高自付比例，保险经办方面则是引入竞争，发展管理式医疗，由医保来发挥主导作用，在医疗服务供方则是引入竞争机制和支付激励机制。

　　本文余下部分安排如下：第一部分阐释保险制度引入前医疗服务价格的形成机制；第二部分探讨引入保险制度后，医疗医药支付机制的演变过程；第三部分介绍政府在医疗医药价格机制形成过程中的角色定位；第四部分总结全文，并提出对我国的启示。

　　一、医疗保险出现前：医生差别定价

　　在人类发展的很长一段时间内，人类健康受到急性传染病、寄生虫病、营养不良性疾病的威胁，但由于医学技术非常有限，家庭的医疗支出风险较小，与疾病相关的保险通常补偿的是生病期间的收入损失而非医疗支出。受制于医学技术，以及其他社会经济条件制约，真正意义的现代医院在19世纪末20世纪初才开始快速发展起来。因此，在医学发展的初期，医生主要通过开设个体诊所或以游医形式提供医疗服务。

　　因此，早期的医疗服务市场由医生和患者组成，没有医院和保险的参与。医疗服务价格由医患双方协商决定。面对有限的竞争，医生一般配合使用价格和质量手段，实施差别定价。医生能够差别定价的原因很直观；首先是医疗服务市场是一个不完全竞争市场，医疗服务的信任品(crendence goods) 和自然垄断特征赋予医生较强的市场定价能力；其次是患者支付能力存在明显差异并且医生能够对患者进行区分；三是医疗服务是供给消费一体化的，患者无法通过倒卖套利来熨平价格差异。

　　医疗服务具有典型的信任品特征，患者事前无法了解需要何种医疗服务，事后也很难判断所接受服务类型和质量是否是其真正所需，因为治疗结果具有很强的不确定性。在这种信任品市场上，医生与患者之间存在很强的信息不对称，医生拥有比患者更多信息，而患者事前不清楚需要什么服务，事后也难以对质量进行评估。 因此，不同于搜寻品（search goods）和经验品（experience goods）市场，医疗服务市场一般在一定区域范围内具有一定的自然垄断特征 。这就赋予了医生很大的定价权，医疗水平越高或者说声誉越高的医生越是如此。

　　医生实施差别定价的具体方式大致有以下两种：

　　第一，同样的服务，对不同支付能力的人，收取不同的价格，经济学中将这种做法称为一级价格歧视。对穷人收取低价甚至免费，对富人收取高价。传统社会中，这种模式中外皆然。事实上，欧美早期的医院多为非营利性慈善机构，主要为穷人提供免费医疗服务，同时收治付费病人，但付费病人所付的费用通常多于他们的实际花费，多余部分用来资助贫穷病人。

　　第二，通过提供服务质量略高但成本差异很小的服务，实现巨大的价格差别，即经济学中定义的第二级价格歧视。在这种差别定价机制中，医生向市场提供不同的“价格-质量服务包”，使得消费者有自我选择的激励，穷人选择质量略低价格也低的服务，富人消费质量略高但价格很高的服务。比如，传统社会中，无论中外，富人患病一般都是医生上门服务，诊费自然也较高；穷人则到医生家就诊，支付很低诊费甚至免费。另外一种实现差异的做法就是利用药品质量差异实施差别定价。

　　事实上，即便到了今天，医院和医生还是普遍实施差别定价，目前主要的差别定价方式是上述二级价格歧视，通过小的服务质量差异实现大的价格差异，中国公立医院的“特需服务”就是典型例子。在国内的住院服务中，这种差别定价更是普遍现象，比如同等条件和疾病的城职保患者住院费用明显高于新农合患者。

　　值得注意的是，在没有出现医疗保险（即第三方付费）的情况下，医疗服务提供者对患者基本上是按项目付费。（后文待续）