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从管办分开到大部制:医疗供给侧改革的组织保障(三)

18年03月15日 阅读:8172 来源: 元辰转载

  第四,医疗服务的筹资与付费。


  国家健康委员会的另一项重要职能是管理并监管医疗保障体系。目前,主要负责医保支付职能的医保经办机构都是行政化的。但实际上,医疗保险付费的职能完全可以通过独立的、专业化、法人化的的公立经办机构来行使,国家健康委员会行使监管的职能。换言之,在医疗保险经办机构与政府之间,也要实行管办分开。政府对医疗保险经办机构的监管重点在于确保基本医疗保障待遇水平和结构的均等化,维护参保者的利益。在此基础上,国家健康委员会可以制定各种政策和制度,推动医疗保险经办机构之间开展“有管理的竞争”,[45]也鼓励公立和民营医疗保险机构之间的合作伙伴关系。[46]


  就国家健康委员会的上述四项职能,前三点没有多大争议,最具有争议性的是第四点,即“大健康部”是否应该主管医疗保险。


  2008年的“两会”曾拉开了走向“健康大部制”的序幕。但在当时,有很多人为新的大部制感到惋惜,也有人感到庆幸。惋惜和庆幸的焦点都在于医保部门的行政归属。惋惜者和庆幸者就此展开了异常持续多年的争论。


  惋惜者认为,医保部门与卫生行政部门分开是没有必要的,而医保部门实际上缺乏购买医疗-医药服务的专业能力。例如,无论是按人头付费还是按病种付费,都需要涉及医疗卫生统计和处方的专门研究,才能制定出合理的付费标准,甚至编织成软件,而这些恰恰是我国既有医保机构力所不逮的。在这些人看来,在世界上的许多国家,公立医疗保险在行政上都直接由卫生行政部门管辖,而且很多国家的卫生与社会保障同属一个部门,因此中国理应与国际接轨,将医疗保险和医疗服务纳入一个政府部门管理,即所谓“一手托两家”。[47]


  庆幸者认为,除了新农合之外,公立医疗保险机构没有隶属于卫生部,实属大部制改革中的万幸。因为一旦付费者与行政管理者合一,那么医疗服务领域中卫生部门直属机构将会获取更多的医保付费,其垄断地位还会继续加强,医疗服务体系走向多元化的前景黯淡。[48]2015-2016年间,在推进城镇居民医保和新农合一体化的进程中,将医疗保险的行政管理纳入卫生行政部门管辖范围的主张再次引发争议,反对这一主张的学者坚持认为医疗服务付费者与医疗服务提供者应该分开。[49]


  然而,提出“一手托两家”的人士大多有意无意地忽略“管办分开”这一国际之轨,反对“一手托两家”的人士也没有清楚地阐明去行政化与大部制的关系。事实上,在绝大多数国家,并不存在类似于中国事业单位这样等级化、行政化的公立组织体系,其各种公立机构,包括公立医院,均有完善的法人治理结构。[50]脱离管办不分的中国背景而谈论“卫生大部制”或“健康大部制”的国际之轨,最终会将中国导向歧途。


  医疗保险和医疗服务是否应该整合,这是全球性医疗体制改革过程中所面临的另一个共同挑战。众所周知,医疗保险的职能有两项:一是筹资;二是付费。无论是在全民公费医疗体制,还是在全民社会医疗保险体制,筹资的职能要么由税收机构,要么有社会医疗保险监管负责筹集,而且均通过法治实现了筹资的强制性。因此,医疗保险与医疗服务是否整合的问题,主要在医疗付费与医疗服务的关系问题。有两种模式流行,一种是分离模式,另一种是整合模式。


  分离模式出现在实行全民医保的国家,包括实行全民公费医疗制度(即所谓“英国”模式)的国家中。从1980年代开始,这些国家普遍开展了医疗付费者与服务者分开的改革,并在1990年代走向了所谓的“公共契约模式”。[51]具体而言,公立或准公立的医疗付费管理机构(相当于我国的医保经办机构),同走向自主化、法人化或市场化的医疗服务提供者(包括家庭医生和医院)签订服务合同,为所有国民购买医疗服务。[52]通过医疗服务购买者与提供者的分离,或内部市场制的建立,全民医保体系走上了市场化之路。[53]


  整合模式出现在美国,其标志是“管理型保健”(managed care)的兴起。在竞争的压力下,美国的商业保险公司出于降低交易成本、增加公司利润的考虑,开始同医疗服务机构实现一体化、集团化。[54]很显然,这是医疗服务高度市场化的产物。


  另外一种整合模式是政府通过行政化的手段,将医疗的筹资、支付(拨款)和服务提供一体化。这种组织和制度模式既出现未经内部市场化改革之前的英国全民公费医疗体系(NHS)之中,也出现在社会主义国家的医疗体系之中,在国际文献中被称为“公共集成模式”,与美国管理性保健的“自愿集成模式”相对照。[55]很明显,如果通过“健康大部制”将医疗保险与医疗服务的行政管理合并起来,同在市场竞争条件下出现的整合模式,根本是风马牛不相及的两回事。将一种市场竞争的产物嫁接到行政化的等级体系之中,结出的果子肯定会比南橘北枳还要怪异。


  四、结论


  在新医改中,落实“管办分开”的原则,推进医疗卫生行政管理和监管体制的改革,尤其是推进公立医院的去行政化,是中国供给侧改革的战略之举。在落实管办分开的前提下,医疗供给侧完全可以走向有管理的市场化,卫生行政部门完全可以成为医疗卫生全行业的监管者。唯有实现公立医院的去行政化,健康大部制方可实行。大部制只要在管办分开制度化的框架中才能发挥积极的作用,中国也绝然不可能例外。


  (未完待续)


  作者:顾昕


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简介
毕业于大连某医科大学,医学硕士。现任某民营医院急诊医学科主任,某大学兼职副教授。曾担任某大型医院总监,对医院管理与运营方面颇有研究,经验丰富。
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