两会刚刚闭幕，国家卫生计生委、财政部、国家发展改革委、人力资源社会保障部、国家中医药管理局、国务院医改办，2018年3月5日发文（国卫体改发〔2018〕4号），《关于巩固破除以药补医成果，持续深化公立医院综合改革的通知》（以下简称通知），3月20号挂网公开发布。国务院机构改革方案撤销了“医改办”，“卫计委”改为“卫健委”，医改成为人们更加关注的焦点，此时的发文，向社会传递信息，医改不会因机构变动受到影响，会保持政策的连续性，医改最后“一公里”公立医院改革，依然“箭在弦上”，必然会得到巩固和加强，不会“改弦易张”。

　　1、公立医院改革是医改重中之重

　　公立医院改革是医改最后的“一公里”，新医改取消了药品加成、实行药品两票制、强化药占比和耗材比考核、个人收入不得与收入挂钩限制医院趋利性、倒逼回归公益性回归等各项医改举措，正在逐步发生作用，取得了重大阶段性成效。《通知》明确指出：公立医院综合改革是保障和改善民生的重要举措，是深化医药卫生体制改革的重中之重。目前，公立医院已全面推开综合改革，全部取消药品加成，逐步建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，取得了重大阶段性成效。

　　虽然医改取得了成效，但是依然还不很牢靠，医改也进入了攻坚克难的关键时期，犹如《通知》所说：公立医院综合改革是一项复杂的系统工程，涉及深刻的利益调整，仍面临一些困难和挑战，特别是公立医院运行新机制需要巩固完善，“三医”联动改革有待加强，重点领域和关键环节改革亟需深化，医务人员积极性有待进一步调动。

　　国家医改办撤销，新机构的医改举措如何发力，还是引发了人们的广泛关注，对医改的走向“大猜想”？

　　2、巩固完善公立医院补偿新机制被高度关注

　　《通知》第一条，剑指巩固完善公立医院补偿新机制，在打破以药补医以后，明确提出：对公立医院取消药品加成减少的合理收入，要严格按照当地公立医院综合改革实施方案确定的补偿途径和比例执行，实现新旧机制平稳转换，确保公立医院良性运行。

　　新医改取消了60多年执行的药品加成，抑制了医院多买药多赚钱的冲动，但是对医院财务也带来了重大冲击。《通知》进一步强调：为巩固破除以药补医成果，中央财政在2018—2020年继续安排资金支持县级和城市公立医院综合改革。

　　3、全面落实医疗服务体系规划管控公立医院扩张

　　《通知》进一步强调，各地要严格按照医疗服务体系规划和资源配置标准，合理布局公立医院的数量和规模，增强规划的刚性约束，建立优质高效、上下贯通的整合型医疗服务体系，推动分级诊疗制度建设。各级各类公立医院要严格按照功能定位提供服务，将落实功能定位、体现公益性改革发展指标与财政补助、医保支付、薪酬水平和绩效工资总量以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩。公立医院的设置和改扩建、病床规模的扩大、大型医疗设备的购置等，无论何种资金渠道，必须按照区域卫生规划的要求和程序，严格审批，规范管理，强化问责。

　　字里行间透漏，规划的刚性约束及问责制度将进一步加强，公立医院走单体规模扩张之路将会更加严控，倒逼各级各类公立医院要严格按照功能定位提供服务，积极参与分级诊疗制度建设之中，适者生存与时俱进才是真。

　　4、健全现代医院管理制度推动管办分开

　　《通知》提出，贯彻落实《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号），2018年7月底前各省份制定具体实施方案。切实加强公立医院党的领导和党的建设，确保公立医院改革发展正确方向。2018年，国家卫生计生委和国家中医药管理局属管医院以及全国20%的二级以上公立医院、10%的社会办非营利性医院完成章程制定工作。

　　《通知》指出，切实加强公立医院党的领导和党的建设，确保公立医院改革发展正确方向。以建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制和健全决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制为目标，着力落实好政府对公立医院的举办、监管权责清单和公立医院经营管理自主权清单。建立以公益性为导向的公立医院考核评价机制，加强医疗服务质量和安全监管。严厉打击医药购销领域商业贿赂行为，坚决纠正医药购销和医疗服务中不正之风。

　　现代医院管理制度是公立医院改革立柱架梁重大的标志之一，是基本医疗卫生制度“立柱架梁”的关键制度安排，是中国特色基本医疗卫生制度的重要组成部分。厘清了政府对公立医院的举办和监管职能清单，梳理了医院经营管理自主权清单。明确政府对公立医院的举办职能。明确政府对医院的监管职能。落实公立医院经营管理自主权。有利于政事分开、管办分开，加快转变政府职能，深化“放管服”改革，合理界定政府作为公立医院出资人的举办监督职责和公立医院作为事业单位的自主运营管理权限，实行所有权与经营权分离，推进医院治理体系的完善。可以预见的是今年现代医院管理制度建设必然强劲推进。

　　5、全面落实政府投入责任卫生投入将会增加

　　《通知》要求，各级政府要全面落实对符合区域卫生规划的公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和城乡医院对口支援等公共服务经费。落实对中医院（民族医院）、传染病院、精神病院、职业病防治院、妇产医院、儿童医院以及康复医院等专科医院的投入倾斜政策。

　　随着政府会计制度改革的推进，公立医院纳入政府预算管理，政府对公立医院财务预算监管力度的加大，相信对医院的投入也将会增加。

　　6、持续控制医疗费用不合理增长有变化

　　《通知》指出，科学设定年度医疗费用增长控制指标，逐级分解到各地市、县（市、区、师），不搞“一刀切”；《通知》明确提出了控费指标延伸到医师，这是较大的变化，没有医师的主动控费的积极配合，控费效果很那更好，这次抓到关键点。

　　控费指标最大的变化，莫过于10%增长全国控费，没有与分级诊疗政策相衔接，对各级各类医院都按10%要求，大医院本来虹吸效应就强，基础体量较大，基层医院本来体量就小，很难实现强基层的目的。《通知》提出，要结合各级各类公立医院功能定位、提供服务情况和建立分级诊疗制度要求，将控费指标细化分解到每家医院，不搞“一刀切”。国家卫生计生委和国家中医药管理局属管医院纳入属地医疗费用控制范围。

　　7、持续深化重点领域和关键环节改革推动三医联动

　　《通知》提出，深化医疗服务价格改革，扎实推进医保支付方式改革，持续深化药品耗材领域改革，扩大公立医院薪酬制度改革试点。明确提出，2018年，全国公立医院药占比（不含中药饮片）、百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料费用总体较上年持续下降，医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）占医疗收入的比例总体较上年持续上升。

　　医改进入了“攻坚克难”的关键阶段，公立医院改革“最后一公里”，直接影响医改的成效，看起来所有表现在医院，分析起来影响医院的关键因素是通知中提出的四个方面。医院虽然作为公益性单位，但是医院需要生存与发展需要考虑卫生经济规律，长期的医疗服务价格低于医疗服务价值，引发医院及医务人员的“逆向选择”，通过“以药补医”和“以器材补医”，在降低药材费用的同时，如何实现“腾笼换鸟”，搞好医疗服务价格改革成为关键。《通知》明确提出，深化医疗服务定价方式改革，进一步扩大按病种收费、按服务单元收费范围和数量。优化规范现有医疗服务价格项目，加快审核新增医疗服务价格项目，促进医疗新技术研发应用。对质量差异小、价格相近的同种高值医用耗材，探索实行纳入医疗服务打包收费，制定统一的医疗服务价格。

　　有望可以看到，医疗服务价格改革，从单一的按照项目收费定价机制，向多元化的定价机制转变，医疗服务价格审批速度也将会加快。还有一个明显的变化，为了控制医用耗材，实行打包收费的医疗服务包将会增加，单独计费的耗材会逐步减少，把控制医用耗材的责任加压给医院，对医院来说，原来的医用耗材单独计费还可以获得收益，医院对价格控费的积极性不高，随着服务包收费，医用耗材作为医院成本，医院对医用耗材管控积极性将会明显提高。誉方医管专门开发的卫材管控软件就是为了适应这个需求的变化。

　　可以看到的是，随着国家医疗保障局的成立，医保支付制度改革将会加快推进。医院面对的压力前所未有，原来与医保后付费相适应的，刺激“多收多得、多做项目多得”的绩效工资方案，走的是规模粗放式发展之路，医保支付制度变革对医院的绩效管理提出较大挑战，倒逼医院必然走向“积分制为主导的推动精细化内涵质量效益型绩效管理模式”，必然引领医院绩效变革。《通知》明确提出：全面推行以按病种付费为重点的多元复合式医保支付方式，2018年国家统一确定100个以上的病种，指导各地推进实施。推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点，完善按人头、按床日等多种付费方式。建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高公立医院自我管理、控制成本的积极性。

　　随着药品、卫材集采“两票制”落地，加之国家医疗保障局的介入，相信药品和耗材虚高的价格将会得到抑制，可以预言的是，药品和耗材红利时代即将终结。对医院来说最大的冲击莫过于，随着医生自由职业，医生对合理的薪酬需求提高，对医院绩效管理提出了极大的冲击。

　　由于薪酬制度改革敏感性强、关注度高，医院薪酬制度改革比较滞后，医务人员工作积极性不能充分有效的调动，不能适应新医改推进的步伐。《通知》明确提出，扩大公立医院薪酬制度改革试点，积极做好试点工作，为探索建立适应我国医疗行业特点、体现以知识价值为导向的公立医院薪酬制度，调动医务人员的积极性、主动性、创造性，推动公立医院事业发展奠定基础。

　　8、全面开展便民惠民服务提高就医获得感

　　《通知》提出， 2018—2020年实施新一轮改善医疗服务行动计划，持续增强群众就医获得感。随着医疗大数据“互联网+医疗”信息化的推进，医疗机构之间的就医数据共享成为可能。

　　9、加强示范引领实行退出制

　　《通知》明确提出，公立医院综合改革国家级示范城市、示范县（市、区、旗）要加大改革力度，在重点领域和关键环节先行先试、率先突破。根据公立医院综合改革效果评价考核结果，建立示范退出机制，对改革进展缓慢或工作停滞不前的示范地区和医院限期整改，整改不到位的撤销其示范资格。

　　建立失范退出机制，因为医改纳入了地方绩效考核，涉及到地方的整体名誉和财政补助等，对于改革失范标杆地区来说有了较大的压力，相信失范地区会更加积极探索和努力。

　　总之，医改是世界性难题，问题再多也没有办法多，只要站在全局角度思考问题，全局一盘棋，在强化宏观管控的同时，放开搞活微观引入市场调节机制，一定会探索出具有中国特色的医疗特色之路。要相信公立医院改革只会加速和加强，不会“改弦易张”，识时务、顺潮流，与时俱进，主动适应改革才可能实现医院的可持续永续发展。