“产科是需要花百分之99%的时间去准备那1%的意外”

　　“产房是家，助产士是妈，产科医生是爹，麻醉科医生，新生儿科医生是叔叔阿姨”

　　—— 段涛

　　各位晚上好：

　　非常感谢大家晚上花时间来一起讨论和学历习，今天我给大家分享的题目是《产科安全和医疗质量持续改进》

　　产科安全和质量其实是一件非常大的事情，我们经常说产科是三年不出事，出事烂三年，虽然产科这些严重不良事件发生的概率不算太大，但是在做的过程当中呢，还是会碰到很多很多的问题。

　　一、产科在大多数的情况下叫“平安无事，经常是急事，有时候是麻烦事，偶尔是天大事儿”。为什么这么说呢？因为虽然这些常见的产科不良的事件多数情况是没事的，而且非常重大的有非常严重后果的不良并发症的发生概率通常是比较小的。但是，一旦碰上就是个大问题，产科平时是没什么，但是急起来真是要命。

　　我曾经专门讲过一次课，来谈产科安全，在讲这次课的时候，我曾经给大家提过一个问题，我们做产科：“常在河边走，就是不湿鞋”！

　　二、“产科是需要花百分之99%的时间去准备那1%的意外”

　　产科如果是自然分娩大多数是晚上生的比较多，所以产科，我们又把他称之为“24小时的急诊”，产科一旦发生了严重的危险状况,比如讲：产后大出血、羊水栓塞、心脏骤停等等，这些往往单靠产科医生是不够的，所以这个时候我们可能需要内科医生、胸外科医生，甚至多数情况下，我们需要ICU医生来帮我们一起急救，所以把产科除了叫24小时的急诊外，产科还是ICU，我这些年一直在强调，产科最好设MICU（针对产科分娩母亲的ICU）。

　　产科病人在急救的过程中，单靠产科医生是不够的，所以我们往往需要多学科的会诊，有时候需要麻醉科、有时候需要呼吸科、有时候需要ICU，有时候需要心内科，有时候需要血液科，所以我们一旦碰到这种大的危重抢救的时候，我们需要MDT（多学科协作团队）来合作的。

　　正是因为这些特点，所以产科并不像大家想象的那么简单，不是说生一个孩子开剖宫产就可以了，你就是哪怕是开一天，你哪怕是一天生一个，都要为这些少数的，可能会发生的，严重的不良后果去做准备，所以我们经常会说的一句话就是“产科是需要花百分之99%的时间去准备那1%的意外”。

　　那这些意外包括什么？

　　产后大出血、羊水栓塞、脐带脱垂、子宫破裂等等，如果没有做好这些准备，只是觉得开产科很简单，就是生一个孩子开宫产的话，一旦碰到这些问题，就是非常大的问题，非常严重的问题，所以我们前面说过了，其实就叫产科“三年不出事，出事烂三年”！

　　三、实操模拟、多团队协作

　　在产房的管理其实是一门学问，我们在春田医管，关于产房的管理，我们会有专门一个管理模块的输出，这个管理模块的输出，我们会做非常非常多的准备，包括：产房应该怎么去设置、产房里面应该准备哪些紧急抢救药品、产房里面有哪些紧急抢救的设备、产房里面需要做好哪些危急重症的抢救流程、抢救规范以及在做的过程中，我们如何培训好的医生，护士，在发生严重状况的情况下，如何进行，团队协作抢救病人其实是一件非常非常重要的事情，还要做好模拟实训。

　　也就是说我们要为这些少见的，严重的并发症准备好，演练要有模拟病人、模拟机器人，模拟这些羊水栓塞、产后大出血、或者心脏骤停等等，然后让我们的产科医生、麻醉科医生、新生儿科、护士大家能够在一起团队合作，在模拟机器人上把这个病人能够抢救回来，在我们每个医生，每个护士非常熟练的抢救和针对这些严重的并发症的问题去做好抢救准备的话，碰到这些问题，我们才会一点儿都不担心。

　　产房管理输出模块

　　所以为了这个管理，我们春田医管做了一个产品的模块，也就是产房管理，和质量持续改进的输出模块，除了这些内容之外，我会告诉你，你要开一个产科，产房应该需要多少助产士，多少分勉量需要多少医生，助产士怎么来排班，怎么来做质控，然后怎么模拟实训等等，这样这个对我们来讲是一个非常重要的环节。

　　那在产房里，我们是一种什么状态呢？因为产房里有常驻医生，通常情况下，单单靠产科医生和助产士是不够的，所以我对产房的定义是什么呢？产房是家，助产士是妈，助产士就像妈妈天天待在家里，产科医生是爹，爹也得待在家里呀，那单单爹妈是不够的，因为一旦家里出了事情，你得叫人啊，这个人还需要谁啊？麻醉科医生，因为如果在产房一旦发生危急重症，比方讲：发生子宫破裂，如果在产房里面没有麻醉医生，临时去叫，临时再过来的话，有时候真的是非常非常麻烦，我们第一妇幼保健院在做VBAC（vaginal birth after cesarean section ）我们有个要求，就是如果产房发生VBAC子宫破裂的时候，我们医生首先要能够及时发现，一旦发现子宫破裂，从决定要开剖宫产到孩子出来的话，我们希望是在五分钟就能看到这个孩子，所以这个时候如果没有麻醉科医生在的话你是无法实施的。

　　麻醉科医生之外呢还要有新生儿科医生， 我知道有些医院在产科开张的时候是没有新生儿科医生值班的，只有一两个新生儿科医生都是从家里临时叫过来，这其实是一件非常非常恐怖的事情，因为大家知道，晚上如果生孩子的时候，这个孩子一旦发生出生评分不好，新生儿窒息，你如果没有新生儿科医生的话，怎么做新生儿窒息复苏？从家里叫过来的话，太晚啦，所以我们在看一些医院的时候居然发现我们这些医院居然没有新生儿科医生在，所以这是一件非常非常不安全的事情。

　　四、“产房是家，助产士是妈，产科医生是爹，麻醉科医生，新生儿科医生是叔叔阿姨”

　　所以我就提了一个说法，“产房是家，助产士是妈，产科医生是爹，麻醉科医生，新生儿科医生是叔叔阿姨”，这些人都必须在，必须二十四小时最好能够在产房，如果不能在产房的话，她必须在医院，一旦发生任何的母亲和孩子意外的话，可以随时叫得到，叫得到还能过得来。过得来话还能够把这些所有的事情能够解决掉，所以这是非常非常重要的。如果你临时从家里面叫麻醉科医生。临时从家里叫新生儿科医生，这是非常非常恐怖的一件事情。

　　五、CQI质量控制和质量持续改进

　　既然产科安全这么重要，我们怎么去做？其实很多人可能不太了解安全和质量有什么区别，我先跟大家沟通一下，什么叫安全？什么叫质量？患者安全其实是一个最基本的要求。他是有限目标，也就是说你不能够打错针。不能够发错药，要防跌倒，要防褥疮等等，所以大家去看，我们有时候讲课也会说，患者安全的十大目标。所以安全只是底线，他是有限目标。

　　仅仅做好患者安全，是远远不够的，因为这些都是最基本的底线要求。更加重要的是什么呢？要做质量控制和质量持续改进。质量控制，这个词其实来自于工业的领域，也就是说我们在生产工业产品的时候我们做质控。就像这个不良的产品，或者次品的发生率控制在一定范围之内。如果在低于一定的范围之内的话，这个质控就做的好。

　　现在在我们医疗机构，在医院里面呢，我们也在讲质控，也有很多医院有了质控办，但其实对我个人来讲，不太喜欢“质控”这个词，因为“质控”呢，从内心里面接受残次品的，这是在工业生产上。但是在医疗机构里面，我们不应该有这种这么大的宽容，就不应该接受这些不良事件的发生的出现。当然，有时真的是非常难免，但是如果你用质控的角度来看，只要在控制范围之内，就可以了就不需要再做继续改进了，这个对医疗来讲是不太适合的。

　　所以我个人更加喜欢下面一个词，叫CQI（质量持续改进），也就是说我不管你的发生这些不良事件的概率有多低。你必须持续改进，必须尽善尽美，其实我们的终极目标需要争取什么？就是不要发生任何的不良事件，当然不一定做得到，但是这是我们的终极目标，所以不管你的质量做得再怎么好。质量的持续改进是必须做的，是必须坚持的是，不能够放下的。

　　六、医院应设立“质控办公室”

　　我还在第一个妇婴保健院做院长的时候我就提出来，很早的时候我们就建议说，很多医院其实应该新设一个质控办公室。那当然就是质控办，就是跟国家卫计委的要求所匹配的，他其实我更喜欢把他叫“患者安全与质量持续改进办公室”，那在这个名词非常长，有些拗口，那没办法我们只好把它叫成质控办，虽然是质控办，但是他做事情必须是包括患者安全、质量控制和质量持续改进，而不仅仅是质控办。

　　质控办干什么呢，很多人觉得说已经有医务科了，还要是质控办干嘛，其实医务科处理的都是医政医管的日常的工作。他们真的没有那么大的精力和时间，也没有那么专业可以做质控做患者安全的事情，做质量持续改进的事情，这就是为什么在我们第一妇婴保健院的时候。很多人都不明白，那个时候我还是坚持成立了质控办。

　　对于质控办的要求是什么呢？就是说你存在的目的，就是要让医务科没事干，就是要让纠纷办公室没事干，只要患者安全和质量持续改进做得越来越好，那医务科还什么事儿呢，就没有这个必要去处理那么多的纠纷了嘛，就没有必要去按照上面质控的要求来做那么多的这个改进了嘛，为什么？

　　因为你事先已经做好预防了呀，你事先已经做了非常多的预见和判断，做了很多的整改，已经做得非常好了，上面来检查的时候已经查不出什么大问题了，所以这个时候医务科还有什么活可以干呢？

　　当你质控办做的非常好，医疗纠纷也避免了，医疗事故也减少了或者是错的非常少了，那纠纷也自然而然就少了，纠纷办也就没啥活干了，所以当初我们设立质控办的时候我提的要求就是：

　　第一，你们现在目的就是要让医务科和纠纷办没活干；

　　第二，希望指控办的人员。到后面要超过医务科。

　　也就是说我们要花大量的时间去做制度建设、规范建设、医生的培训、质量的持续改进、一些预防措施、去找风险点去、堵住漏洞，去不断的演练，让我们这些事情都不要发生，但是做这些事情，你需要什么呢？你需要非常专业的人员，你需要强大的团队，你需要的不仅是医务管理人员，不仅是医生和护士，甚至于什么呢？需要数据工程师（IT）。需要这些质控的要求、质量持续改进要求通过IT系统贯彻到我们的每一个流程当中去。

　　也就是说我们要按照SPO原则去做。我们现在大多数的质控办或者是我们医务科做事情都是看什么？看孕产妇死亡，看围产儿死亡，看产后出血率啊，看会阴侧切率啊，看新生儿窒息率啊，这其实这都是结果啊！这都什么都是outcome，都结果已经发生了，已经晚啦，那为了预防不良结果的发生，我们干嘛呢？我们应该有一个组织架构。例如我们应该有患者安全质量持续改进办公室，然后每个科室都要有质控员。都要质控小组来做这个所有事情，我们做的不仅仅是要看它的结果。我们还要看什么呢，看她整个的流程，就是说你是不是每个医生都按照规范和要求去做了。

　　举个例子，就是说我们的医生是不是都按照临床指南，是在认诊41周--43周以后。才去做引产。我们如果是做剖宫产的话，我们是不是选择性剖宫产，大家都能够按照39周左右来做。所以我们不仅是看后果，我们要加强过程管理。看大家是不是按照临床指南管理规范、抢救流程去做。要求每一个步骤，每一个处理、每一个化验检查都按照规范要求去做，这样的话你都做了才有可能保障结局的良好，如果这些都不做。只是看后果，只是看结果，人都已经死了，已经发生出了这么严重不良后果还是倒过来查，再去处罚他的话，这其实是很难从根本上解决问题的。

　　不过这些安全和质量的事情没有专门的小组，特别是专门的团队懂安全和质控的团队去做的话，很多情况下都是走过场，所以我们要求除了质控办以外，我们每个科室都有指控小组，都要定期开质控的例会。在看这些指标，来成立这组织架构，加强过程管理，通过组织架构，通过过程管理来减少不良解决的发生。

　　我们当初提的要求是说，我们要对在妇产科医院当中所有的重要疾病，所有的手术和操作要做质控体系。我给大家举个例子，子痫前期我们一定要有临床指南管理规范，抢救流程，然后对每一个发生的案例呢，都要进行分析。这是什么呢，就是疾病，手术，那我举个例子，像这个臀位外倒转。那我们要开展臀位外地转或者是开展VABC的时候，我们必须要制度先行，规范先行，培训先行，而且要做质控体系，看你的各种各样的质控指标。对手术操作，我举个例子，比方讲羊膜枪穿刺，我们必须羊膜腔穿刺的临床指南管理规范。然后医生也必须接受培训。

　　羊膜枪穿刺不单单要做培训。培训之后，在老师的指导下，你要连续做30到50例之后老师才可以放手让你考试单独去做，做完了，考试的可以独立做之后，你做的所有的羊水穿刺的这些病人的病例的情况，都要做质控。看你的羊膜枪的成功率是多少，羊膜枪穿刺之后的羊水带血的比例是多少。羊水穿刺之后病人的不良的反应或者是不良结局的发生的情况怎么样？我们都要进行质控。来看你的培训效果怎么样，你的操作效果怎么样。所以我们会对所有的重要疾病、常见的手术和操作，我们都要做质控体系来严格控制质量把关。

　　有了这些质控指标的建立之外呢，我们收集数据之后会建立纵向与横向的比较，那横向的比较让我们会把安全和质量指标跟国内的同行跟国外的同行去比较，看看我们的差距在哪里，我们如何进一步的进行改善；纵向相比较呢，也就是说我们要把我们做的所有的这些事情跟我们以往的结果进行比较，看我们还存在什么问题，我们的技术水平安全水平是下降了，还是上升了啊，问题在哪里啊，总结经验吸取教训，继续往前推进和改善。

　　本人特别不喜欢开会，特别不喜欢开很多的行政会，但是我一再强调大家要求每个科室必须开质控会议，乱七八糟的会比较不要开。开什么会呢，质控会一定要开，一定要看所有的过去一个月当中的所有的临床的数据。我们的质量的指标。质控的情况然后来发现问题在哪里，怎么进一步的持续改善提高我们的管理水平，提高我们的安全和质量。指控办公室有很多事情要做。需要很多的人手，需要非常专业的人员和非常专业的体系，这样才有可能做得好。他们做好了医务科和纠纷办就没活干了。

　　（未完待续）