DRGs 是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定,达到医疗资源利用标准化。
1、认识DRGs
DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻译为(疾病)诊断相关分类,它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度,合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组,然后决定应该给医院多少补偿。
DRGs 是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定,达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理,迫使医院为获得利润主动降低成本,缩短住院天数,减少诱导性医疗费用支付,有利于费用的控制。
在实施的过程中,许多国家发现了其进一步的优点,有效的降低了医疗保险机构的管理难度和费用;有利于宏观预测和控制医疗费用;为医疗质量的评估提供了一个科学的、可相互比较的分类方法。
DRGs 用于医疗费用支付制度的基本出发点在于医疗保险的给付方,不是按照病人在院的实际花费(即按服务项目)付账,而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG 编码相对应。
2、DRGs的定义
其定义一般包括以下三部分内容:
第一、它是一种病人分类的方案。作为一种病例组合方法,DRGs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组,以方便管理。
第二、DRGs分类的基础是病人的诊断。在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响。
第三、它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来,从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。
3、DRGs本土化典范--DRGs-PPS
美国建立DRGs是用来方便比较医疗服务提供者的优劣,帮助患者和相关机构做出选择,从而达到控费目的的初衷。与其相同,我国建立DRGs的最大目标也是控费。
不过,我国根据国际分组原则对DRGs进行了本土化,即北京市实施的DRGs-PPS,其主要“师承”的是美国的AP-DRGs和澳大利亚的AR-DRGs。
4、从付费拓展至管理
从最初应用在住院患者付费领域,到如今已经几易版本,DRGs内涵早已突破了付费的边界,更多地延伸至医疗质量管理、医院评价、医生评价等诸多方面。十几年来,DRGs非但没有逐渐被取代,反而越来越受行业领导者和医院管理层的重视。
据了解,DRGs按照病例组合的概念,将临床过程或资源消耗相似的病例组合成一组,实现了同组之间的可比,并依据组与组之间的资源消耗比值制定权重。
这意味着,DRGs也可反映临床实际医疗资源的消耗,有效区分不同病例之间资源消耗的差异程度。于是,各组之间病例的资源消耗也可以比较,借此评价医疗机构或医务人员的服务效率。
在这种情况下,医院用收治患者所覆盖的DRGs组数,代表该医疗机构治疗各种病例类型的范围,用所有病例的平均权重数(CMI)代表收治病例的技术难度。DRGs组数越大说明医院治疗的疾病范围越广,CMI值越高说明医院收治的住院病例的技术难度越高。
医院内部引进DRGs后,科室考核评价将采用病例疑难指数(CMI)来对比分析。“这样既考虑到了其病例类型的范围,又考虑到了病例的难度程度,降低了评价体系中的短板,提高了服务的公平和可及性。”北京积水潭医院李宪表示,对于医院管理者来说,DRGs是其进行绩效管理的一个重要切入点,同时也是控制患者平均住院日和利用平均住院日评价科室的绩效工作的一个必须的科学方法。
其作用远不止于此。DRGs还将促使医院采用产品倒推管理的思想:产品的价格确定了,质量标准确定了,管理者需要倒推每个环节的时间、耗材和人力成本。
与之相对的是作业管理,把一个产品、一项服务分解成若干环节,实施精细化管理,每个部门或每个责任人只对这一个环节负责。
据北京市公共卫生信息中心统计室主任、北京市医院管理研究所DRGs项目组组长郭默宁介绍,北京版DRGs的作用主要有四点:首先,配合北京卫生管理部门完成北京地区医疗机构住院服务绩效评价工作;其次,配合国家卫生管理部门完成全国住院医疗服务绩效评价工作;第三,配合卫生管理部门完成临床专科评价工作;最后,支持、指导医疗机构完成医院内部评价管理等工作。
5、医保、医院、患者三赢
作为加强医院管理、提升医疗质量的管理方式和手段,DRGs引入国内的时间已不短,加上6家试点医院的近六年探索和实践,如今成效不断显现。
六年探索,北京DRGs为医保、医院、患者带来了什么?
李宪认为,对医保部门来讲,实施DRGs最大的好处就是医保资金的安全使用,“因为可以控费了。”同时,通过明确每个病组的支付标准和医疗质量,引导医疗机构规范医疗行为。
对医疗机构来讲,面对新的支付方式,则可以采用更加科学的临床路径,规范医疗业务流程,提高运营效率,使医疗资源最大化。
此外,患者在接受合理高效的治疗的同时,个人自费的费用也得到有效控制,“帮患者‘省钱’了。”李宪评价,从目前的实践探索来看,DRGs不管是对医保、医疗机构还是患者,都是一个利好,是个“三赢”的局面。
尽管局面不错,但郭默宁强调,DRGs作为一种能合理地控制费用的科学化工具,必须与临床路径相结合,才能真正达到控制费用和指导医院评价等工作的目的。
“DRGs只是一个起点,只是一种加强医院管理、提升医疗质量的管理方式和手段”,实现医疗质量和医疗安全的提升,并且最后惠民于老百姓,并且在这个过程中让医生得到成长,才是最终的目的。北京市公共卫生信息中心统计室主任、国家DRGs质控中心办公室主任郭默宁同时指出,“DRGs仅仅是一个在路上的、在过程中的手段,千万不要把所有的工作重心全部放在研究和掌握DRGs上,而是要利用好DRGs这个手段,做好临床工作,更科学地服务于临床医疗。”
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