医院绩效几何？

　　医改新时代医院面临诸多困难绩效怎么办；

　　众多绩效方法哪个最适合自己最有效而且风险最小；

　　工作量效能积分绩效管理模式是怎么回事？

　　说一千道一万卫生经济规律使然医院离开钱不能转，医院绩效如何提高积极性赚钱？

　　为何医院不愿放弃收支结余和项目提成；

　　分析研究一下便知道“奥秘无穷”。

　　一、医院收支结余提成和项目提成绩效模式

　　1、收支结余提成绩效模式

　　绩效工资=医疗收入-成本支出=结余×%×考核得分率

　　从公式可以看出，支出包括固定成本支出和变动成本支出，科室在固定成本一定的情况下，只有通过增加收入，超过固定成本支出才能获得较多的收支结余，因此对于刺激收入增长具有重大的驱动作用，对医院收入提高具有重要意义。

　　原卫生部卫规财发[2004]410号印发《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》的通知规定：以科室收支结余为基础，通过服务效率、服务质量和经济效率等指标，科学合理地考核科室工作绩效并核算科室奖金。收支结余提成绩效工资核算制度，科室要多得绩效，必须多增加收入，超过支出以后的结余按照比例分成提取，引导的重点是关注收入，通过扩大收入消化成本支出，属于“粗放型规模扩张”多收多得绩效刺激方法，与传统的医保按项目后付费支付方式相适应。在医保建立初期效果很好，对于增加医院收入“功不可没”。

　　2、项目提成绩效模式

　　绩效工资=∑各医疗服务项目×点值-成本支出

　　医疗服务项目包括医务性服务和医技检查项目，借鉴美国RBRVS原理，赋予不同的点值，科室在成本支出一定的情况下，主要的还是要多做项目多提成，超过科室成本支出才能多得绩效，间接刺激提高医院收入。

　　在医改新政不允许与收入挂钩的政策背景下，借鉴国外的经验，探索改进按照项目（或说RBRVS）绩效模式，间接实现了不与收入挂钩，纠正了单一按照收支结余提成医疗收费定价不合理的方面，但依然刺激多做项目多得，与收支结余或成本核算提成异曲同工。

　　二、医院不愿意放弃收支结余提成和项目提成“奥秘”？

　　1、政策风险“令箭高悬”为何要闯红灯禁区？

　　一系列医改新政都明确规定“严禁医务人员个人收入不允许以收入挂钩”。政策高压“令箭高悬”，医院为何还要与收入挂钩，或按照项目点数提成暗渡陈仓挂钩，方式多种多样。主要因为打破与收入挂钩，医院担心收入减少，还没有找到什么方法向收入提成这么简单有效。

　　2、院长追求“GDP政绩观”使然？

　　院长见面问什么，你一年收入多少？直截了当，好似身份和能力的象征，在这种“DRP政绩观”的环境下，医院之间相互之间攀比谁的收入高，以收入GDP论“英雄”依然是部分院长的政绩观。还有医院改善就医环境和条件，运营成本大增，院长不追求医疗“DRG”增长也不行。

　　3、医保支付改革“博弈”？

　　医保初期支付结算比较宽松，支付结算方法简单，对医院收入管控也不严厉，医院尽可能刺激多增加收入，医保部门希望少支付，是一种“矛与盾”的博弈关系，因为医保部门支付政策大部分还是按照项目后付费结算，医院如果少做项目有可能会影响到医院自己的收入。

　　三、收支结余提成和项目提成为何容易导致内部分配不公？

　　1、收支结余提成刺激“多收多得”引发内部分配不公

　　在收支结余提成绩效分配模式下，由于医疗收费价格的不合理，收入拆分的不合理，支出分摊的不合理，结余提成的人为经验调控。由于在治疗疾病过程中，使用的医技手段辅助检查，治疗设备辅助治疗的机会多、处置治疗收入高的科室，收入就多，形成的“结余”就高，按“结余”计算科室的成绩，许多特殊性科室就吃亏，特别是提供基本医疗服务公益性科室，急诊科、儿科、中医等科室经济效益提高更难，靠医疗技术服务为主的科室，由于医疗技术收费定价不合理，按照收支结余提成，绩效工资没有设备优势科室绩效工资获得容易，不能充分体现医疗技术风险价值，导致医疗技术服务为主科室意见突出。导致内部分配的不合理，公平性较差，不能充分体现多劳多得，优绩优酬。

　　2、项目提成刺激“多做项目多得”引发的内部分配不公

　　按照项目提成与按照收支结余提成不同点，不完全参照收入，而是参照项目数量多少及点值确定，由于医疗项目中包括医务性项目、治疗性项目、医技检查项目等，由于各个科室做项目多少不同，比如内系做医技检查项目较多，外系医务性劳务项目较多，整体而言体现的是多做项目多得，因点值不同引发内部分配不公。

　　四、收支结余提成和项目提成容易引发的风险

　　说一千道一万，医保支付制度改革牵引医院绩效改革的“弦”，买单人的结算政策是关键，如果医院依然采取收支结余提成和项目提成，刺激“粗放式规模增长”，对医院带来较大的风险。

　　1、政治政策风险

　　所有与医改相关的文件都明确规定，不允许与收入挂钩，上升到国字头，政策政治风险较高。我在医院做绩效咨询辅导中，各家医院都可以遇到准备好了“人民来信”举报，员工在学政策，有时候我们的绩效管理者忙反而没有员工学习领会的好。风险时刻不在。

　　2、增收不增效风险

　　人社部【2015】56及88号文件明确提出：要普遍建立适应

　　不同人群、不同疾病或服务特点的多元复合式医保支付方式，加快推进按人头、按病种、按床日付费，鼓励开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，探索符合中医药服务特点的支付方式。有条件的地区可将点数法与预算管理、按病种付费等相结合，促进医疗机构之间有序竞争和资源合理配置。医院刺激的增收，有可能被医保扣款、罚款，导致增收不增效。

　　3、医疗质量安全风险

　　中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号《医疗

　　质量管理办法》规定：医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作，建立本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人。过分强调以收入为中心，有可能不按照医疗技术规范质量，过度治疗、乱检查、乱用药，引发质量风险，上升到法律的层面。

　　4、医患矛盾增加风险

　　一些低收入群体患者对医疗费用的敏感度高，钱化多了要求

　　也高了，导致医患关系紧张，医患矛盾增加风险。

　　五、医保支付制度改革倒逼医院要放弃收支结余提成和项目提成刺激？

　　传统的医院绩效方案，与医保对医院的医保付费相关联，主要采取项目后付费同时采取均次费用考核控制为主，大部分刺激规模粗放式增长，按照收支结余提成或按照医疗项目）, 刺激医院多做项目多赚钱，少做项目医保不支付结算医院吃亏不赚钱，主要体现的是多收多得或多做项目多得，与医保初期粗放式管理后付费制度相适应。面对医保支付制度向预付制改革，采取DRG病种付费则不同，医保通过病种确定支付额度预付费制度，超支不补结余留用，绩效方案激励有可能产生增收不增效，医保不买单的困局。

　　1、医保支付制度改革解决三大难题

　　从新医改进程推进的角度来看，医保支付方式改革进入倒计时，次均费用控制、总额预算控制、病种费用控制、药品价格控制等混合支付制度改革，逐步深化，重要性被提升到关系整个医改推进成效的高度上，主要目的是要解决三个问题。

　　一是控制医疗费用上涨。当前的按项目付费下，刺激医院更多的提供医疗服务，大处方、多检查、过渡治疗增加医院的收入，医保还没有有限发挥其核算、监管的作用，医保管理简单粗放，资金使用方式和管理效率不高。新医改国家希望改变目前仅仅通过医保目录以及收费项目来约束医院诊疗行为的局面，根本性地颠覆医院和医生的利益出发点。

　　二是解决“以药补医”状况。医保部门加大对药品价格的管控，医保部门介入药品采购推行药品支付价，对医院整体支付方式进行改革，医院盈利模式也将随之发生变化。

　　三是保证医保基金的安全与可持续性。全民医保制度极大刺激了民众医疗消费，医院达标升级服务能力大幅提高，刺激了医疗费上升。靠政府持续加大医保投入的步伐不会过大，未来医保基金的收入增长更多地将来源于个人缴费的提升，总体基金增长速度将放缓，医保基金的有限性与健康需求的无限性的矛盾，与医院对收入驱动无限性的矛盾将会更加突出，通过支付方式的改革来提高医院诊疗的合理水平将成为必然。

　　这三大问题实际上都涉及“钱”。医保资金作为医疗保障的主要支付来源，正是这三大医改难题的交汇点和源头，以医保支付方式改革作为切入点必然推进公立医院改革。

　　2、国家医疗保障局强势来袭

　　组建国家医疗保障局作为国务院直属机构，主要目的是，为完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障病有所医。

　　组建国家医疗保障局，将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，实现了“四权归一”的资源整合。

　　3、多元化医保支付改革倒逼医院要放弃收支结余提成和项目提成刺激

　　医保支付方式改革明确了用总额预付、按病种、按服务单元、按人头等预付方式取代按项目的后付方式；把临床路径与支付制度改革结合，支付制度改革与取消以药补医相辅相成。以医保支付方式改革为切入点，意味着以医保资金控制作为核心，以解决看病难和看病贵为目的，必将引发行业巨变，对医院带来重大的冲击和挑战。

　　医保支付制度改革，必将推动公立医院改革的进程，迫使公立医院从外延规模扩张发展模式，靠牺牲社会公众利益为代价的粗放经营，，倒逼医院要放弃收支结余提成和项目提成刺激，必然走向内涵质量效益增长绩效激励模式。

　　一是医院增收遇到“天花板”增收遇瓶颈。基金的有限性，民众对看病贵关切程度，都决定了医院靠外延式增长的空间受到制约，医院的收入必须与民众的承受的相适应，在政府财政投入不足的现状下，医院的增收遇到天花板，增收遇到瓶颈。

　　二是谈判协商机制医院处于下风。医保部门部门，在谈判中具有优势的谈判地位，更多的是按照基金总量“点数法”切分蛋糕，医院谈判空间有限，处于明显的优势地位，谈判权责不会对等，医保基金管理部门更多的是行政命令式谈判，发布游戏规则而已，医院处于下风。院长的管理风险、政治风险大增。

　　三是医保扣款将成为常态。医保基金的有限性，随着老龄化加速，疾病谱改变，基金风险越来越大，大幅增加筹资比例受到经济的制约，医保基金管理部门必将加大对医院使用医保基金的监管，会向医院转嫁基金不足风险，罚款扣款将成为常态。

　　四是风险分摊迫使医院关注内涵质量效益。医保基金使用受到严格的监管，面对医疗收费价格偏低，基本药品使用，药占比控制，医技检查比控制，均次费用控制，住院率控制，住院日控制，医保病人负担率控制，等等，医院经营风险加大，迫使医院从外延粗放式经营，向内涵质量效益经营模式转变。

　　六、工作量效能积分法绩效管理模式追求什么？

　　医院面对的压力前所未有，特别是DRG病种“点数法”医保支付制度，刺激粗放式规模增长的收支结余和项目提成模式，面临重大的挑战，倒逼“工作量效能积分制”绩效管理模式适应“点数法”医保支付制度改革，追求医院向“内涵质量效益型成本管控”为主的新的绩效模式转型，顺应医改新时代。

　　（未完待续）