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秦永方趣谈DRG之十一:DRG病种支付改革为何强推临床路径

18年05月15日 阅读:15916 来源: 秦永方原创

  DRG病种支付制度改革是三医联动中关键的内容,需要强化临床路径这个重要的技术抓手作用,强推临床路径的目的,是找出一条既尊重医学规律又尊重经济规律的路径,探索控费与临床效果管理有效结合起来的可行之道。


  一、临床路径的今世前生


  卫医管发〔2009〕99号卫生部关于印发《临床路径管理指导原则(试行)》的通知


  卫办医政函〔2010〕505号《卫生部办公厅关于成立卫生部临床路径管理试点工作办公室的通知》,办公室发文由卫生部医院管理研究所代章。


  卫办医政函〔2011〕574号《卫生部办公厅关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知》提出:为建立健全单病种付费、按疾病诊断相关组付费(DRGs)等付费方式改革奠定基础。引导医院和医务人员合理利用医疗资源,进一步规范诊疗行为,提高医疗服务效率,控制不合理费用,促进医院积极主动开展临床路径工作。


  卫医政发〔2012〕65号《卫生部关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见》明确提出,到2015年末,辖区内所有三级医院、80%的二级医院应当开展临床路径管理工作。力争实施临床路径管理的病例数达到本院出院病例数的50%。为开展单病种付费、按疾病诊断相关组付费(DRGs)等付费方式改革奠定基础。


  2016年《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》要求,2017年底,所有三级医院和80%的二级医院实行临床路径管理。


  国卫医发〔2017〕49号《医疗机构临床路径管理指导原则》(以下简称《指导原则》)发布,突出了临床路径“四个结合”的原则,即临床路径管理与医疗质量控制和绩效考核相结合、与医疗服务费用调整相结合、与支付方式改革相结合、与医疗机构信息化建设相结合。


  截止目前,临床路径累计印发数量达到1212个,涵盖30余个临床专业,基本实现临床常见、多发疾病全覆盖,基本满足临床诊疗需要。


  二、DRG病种支付改革为何强推临床路径


  人社部公布了医疗保险按病种付费病种推荐目录,130种疾病被列入目录。按照要求,各地应确定不少于100个病种开展按病种付费。这是继《关于推进按病种收费工作的通知》(发改价格〔2017〕68号附320个病种临床路径目录供选择)实质性医改文件。


  国办发〔2017〕55号《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》提出,各地要选择一定数量的病种实施按病种付费,国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点,鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。明确要求:制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准,为推行按病种付费打下良好基础。


  《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》提出:到2020年,医保支付方式改革逐步覆盖所有医疗机构和医疗服务,全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。


  2018年国家卫生计生委医政医管局工作要点明确提出:继续推进临床路径管理,力争所有公立医院2018年年底前实施临床路径管理。


  医保支付制度改革在于“控费”,临床路径推行的目的,就是在控费的前提下,按照临床路径及临床诊疗指南及行业技术标准,探索合理的医疗费用与医保支付标准之间的关系,是重要的医疗质量“保证”,对于患者得到质量放心、医疗服务收费合理非常重要。


  (1)临床路径为支付制度改革打基础


  医疗机构应当积极配合物价管理和基本医疗保险管理部门,按照临床路径做好费用测算,推进单病种付费、疾病诊断相关分组(DRGs)付费等支付方式改革。


  (2)临床路径为提高医疗管理质量提供依据


  医疗机构应当通过信息化,对临床路径管理有关数据进行统计、分析,为提高医疗管理质量和水平提供依据。


  (3)临床路径推进医疗服务监控


  引导医疗机构和医务人员规范诊疗行为,控制不合理医疗费用,持续改进临床路径管理工作。


  (4)临床路径让医院账算的清


  医保按照单病种收付费制度改革,需要参照临床路径测算病种标准成本,医院通过对临床路径的合理制定,测算出自己临床路径成本,对比科室实际病种成本,结合医保支付临床路径付费,经济账才能算得清。


  三、临床路径推动医院应该协同


  DRG病种医保支付与临床路径工作相辅相成,协同发挥作用共同促进医疗质量提高,医疗费用更趋合理。但是临床路径在医院执行不尽人意,医生对临床路径为何不乐意用,原因何在?


  (1)临床路径作为控费工具影响收入


  临床路径本来是侧重医疗质量管理和控制费用上涨的速度,这与医院的经济利益相冲突。医院和医生,是需要在治疗好疾病的同时,获得较好的经济效益,一旦实施临床路径影响了收入,特别是医保没有实行预付费制度改革,医院和医生从心里不乐意使用。


  临床路径束规范了每个医生的医疗服务行为,对乱检查、多用药、过度治疗产生了更多的约束,由于药品、耗材的社会补偿机制发挥作用,遭到医生个人软抵制,阻扰和消极推行临床路径。


  (2)不但不能降低医生的工作量反而增加


  临床路径推行,需要与患者更多的时间沟通,患者只需要看病,不管更多的事情,让熟悉临床临床路径,填写更多的表格,导致沟通成本大增。必须充分考虑医生工作量的降低,而不是增加工作量,医生对繁琐的医疗文书书写已经疲惫不堪,再加上许多的临床路径表格在填写,不但没有实现预期的方便,反而增加了更多的文本工作量,遭到了阻力可以想象。


  (3)管理能力不到位难推行


  临床路径的实施,对临床路径的理解,制定出符合医院现实情况的临床路径版是关键,对医院医务管理者的要求非常高。由于医院管理者能力还不高,比葫芦画瓢照抄照搬,与医院的现实情况差异较大,管理部门关注的只是入径率、变异率、退出率这些数据。管理部门为了完成上级对临床路径的要求,对于临床路径管理越来越严,扣绩效越来越多,导致医生的消极抵制。


  (4)信息系统机械不支撑


  临床路径的实施和推行,离不开信息系统支撑,由于临床路径软件系统比较机械死板,缺乏灵动性,导致医生用起来不灵活,增加许多不便和麻烦,也就成为抵制临床路径较好的理由。


  临床路径无论目前如何困难,强力推进是必然行,医院不用也得用,必须协同推行,否则政绩考核、医保支付考核会让医院“头痛”,医院要把账目先算清。


  (1)医保部门希望用临床路径作为支付标准参考


  面对DRG病种支付是否合理问题,医保部门参考目前病种行业平均医疗费用水平作为支付参考,同时也按照临床路径作为参考,测算单病种的合理医疗费用到底是多少。


  (2)DRG病种付费医院临床路径怎么整?


  由于实行DRG病种付费,是医院推行临床路径的较好时机,借助政府强力推行的东风,同时与绩效考核关联互动,才能产生较好的作用。誉方医管《工作量效能积分绩效管理模式》,一般采取入径管理单病种比未入径的提高积分,单病种付费同时也是纳入临床路径的病种,实行病种成本绩效管理。


  病种标准成本=临床路径规范的成本


  病种实际成本=医院治疗病种的实际成本


  病种收入=医保病种支付定额+患者自费


  病种成本绩效=病种收入-病种实际成本


  病种成本绩效考核分=病种成本绩效/(病种收入-病种标准成本)


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秦永方
简介
秦永方,男,64年生,高级会计师,高级国际财务管理师,上海交大安泰管理学院医院管理EMHA,从事医疗财务工作35年,出版著作8本,发表论文60余篇。研究方向:医院绩效管理、成本核算、内部控制、预算管理、从事培训与咨询。