随着新医改的深入推进，绩效分配制度改革已经成为公立医院改革的重要内容。近年来，公立医院薪酬分配改革的主要方向是实行以岗位工作量、疾病难易程度、医疗品质等指标为基础的内部收入分配制度，从而充分体现医务人员的技术劳务价值，调动其积极性。在政策环境的引导下，越来越多的医院意识到，公立医院在内部管理上，必须有一套科学、合理、规范的员工绩效考评制度，对员工的贡献进行客观、公正的评价，提高工作积极性。

　　在各类绩效考评方案中，对工作量的评价往往被认为是核心内容，评量方法也层出不穷，例如服务人次法或按项目计件，绩效费率法，工作负荷法等[1]。如何实现医师工作量科学和精细的量化，医师费（Physician Fee，PF）[2-3]和疾病诊断相关组（Diagnosis-related Groups，简称DRGs）[4-5]作为新的评价工具，正成为研究热点。

　　北京清华长庚医院是一所借鉴台湾长庚运营管理模式的公立综合医院，于2014年11月28日开业，该院的绩效模式为医护分开核算，针对主治医师这一“火车头”群体，自2016年5月开始导入医师费方案。本文将选取该院的运行数据，以主治医师的绩效为研究对象，对医师费和疾病诊断相关组这两种工具在公立医院临床科室工作量绩效评价的应用进行对比与分析。

　　1、医师费与疾病诊断相关组应用于医师工作量绩效评价的实践

　　1.1 医师费

　　医师费是依医师投入、医疗风险、技术程度设计建立的以贡献为导向的医师工作量评价体系，核算范围涵盖门诊和急诊诊疗、住院诊疗、检查、治疗与处置、麻醉、手术等。它的计算方式有两种：门诊诊查费、急诊诊查费、住院的诊疗人次（或床日）采取固定的额度，手术、麻醉、检查、处置等采取由高到低的固定比率，特殊项目例如生产、血透、放射等设定特殊的比率。基于医师费的绩效计算公式为：

　　某科室的绩效=∑（医师费i*诊疗项目i）

　　医师费根据风险、介入程度、操作时间等因素设定，因而影响医师费的因素与医院的成本控制、损益情况无直接相关，目的是引导医师注意力于技术提升及病患服务，鼓励医师优劳优得。

　　1.2 疾病诊断相关组

　　疾病诊断相关组旨在量化医疗服务标准。由于DRGs将不同的住院医疗服务产出进行了标准化，使之近几年广泛用于评价医院、科室、医师的服务能力、服务效率及医疗品质水平等[6]。具体操作方式为依据DRGs的分组数据，计算组数、各组权重、疾病严重程度指数（Case Mix Index，简称CMI）等参数[7]。

　　在利用DRGs指标参数设计该医院工作量绩效方案时，考虑到医院开院运行不久，存在服务量自然上涨现象，历史数据不宜作为科室工作量基准的参考。因此，为激励医务人员在提升工作量的同时，注重接收复杂疾病患者，故在这个阶段选择“总权重”这一指标。总权重计算方式如下：

　　假设某科室第j组DRG组的相对权重为Wj，则Wj=第j组DRG组例均费用/某科室所属外科或内科系例均费用，假设某科室所覆盖的n个DRG组组内病例数分别为k1、k2、...、kn，则有总权重Wz=∑Wj×kj[8]。

　　因此，基于权重的绩效计算公式为：

　　某个科室的绩效=总权重*权重单价。其中，权重单价由院方依据绩效工资的预算水平和工作量预测值或历史值计算得到。

　　总权重是按住院病例危重度分别赋值加权后形成的难度考评综合指标，一方面反映病种危重度水平，可判定科室或医生的医疗技术水平；另一方面反映不同危重度病种的病例数量，核定科室或医生的实际工作量[9]。

　　1.3 实证分析

　　本研究选取该医院2016年5月至2017年3月共11个月17个科室的住院数据，使用本院自行研发的PF系统计算各科室的住院绩效，包含该期间上述科室的住院患者的查房、检查、处置、手术等各项操作；使用BJ-DRGs2015版分组器，对该期间上述科室的住院病案首页数据进行分组，将科室权重加总得到总权重，乘以权重单价后得到科室绩效，利用Microsoft Excel 2013版处理上述计算过程。

　　为使结果具可比性，将上述两个工具计算所得的科室绩效分别除以科室主治医师人数，得到科室人均绩效，利用IBM SPSS software软件对两种工具计算所得的科室人均绩效进行T-检验分析。

　　1.4 结果

　　依PF工具和DRGs工具计算2016年5月至2017年3月各科室医师人均月住院绩效结果分别如表1所示。PF工具计算所得全院平均绩效为5，747±705元/人/月，DRGs工具计算所得全院平均绩效为5，719±714元/人/月。上述17个科室在同等工作量情况下，对计算所得的人均住院绩效一（PF工具）与人均住院绩效二（DRGs工具）进行T-检验分析，结果P=0.952，即两种工具评估的各科室人均绩效的差异无统计学意义。

　　表1 各科室医师人均住院绩效

　　2、分析与讨论

　　2.1 评价结果分析

　　PF和DRGs总权重均为基于工作量的绩效评价工具，符合绩效管理的公平、客观的原则。如表1结果所示，虽血管外科、骨科、肝胆内科等部分科室的人均住院绩效一与人均住院绩效二的绝对值差异超过2，500元/人/月，但在全院范围内，综合比较17个科室的绩效结果，二者对该医院住院绩效的测算结果一致，一方面说明操作难度与疾病严重度的评价工具在该医院的表现较为一致；另一方面说明在一定范围内二者导向性较为一致，两种绩效工具的详细分析如表2。

　　表2 PF与DRGs总权重的比较分析

　　2.2 医师费的优缺点

　　PF工具的一个显著的优点是在医师薪酬与医师投入产出之间建立直接联系，以激励主治医师努力工作，从而提高医院的整体效益水平，帮助医院达成战略目标[3]。在PF的引导下，仅针对医师投入心力、专业技术、承担医疗风险的部分核算绩效，与之专业心力投入及承担不相关的要素，诸如计价卫生材料、药品、床位费等不予核算，也不包含开单绩效，体现权责相符的原则。这样可以从根源抑制“大处方、大检查”的发生（该医院2016年药占比控制在30%以下，低于北京市平均水平10%-15%），降低患者不必要的经济负担，减少医疗资源的浪费，起到费用控制效果。

　　目前PF方案仅对医疗项目进行简单分类，比如门急诊疗、住院诊疗、检查处置、麻醉、手术等，其中检查处置按照侵袭性，是否医师亲自执行，是否医师出具报告等予以分类，但对于个别诊疗项目，在事前、事中和事后服务所付出的时间、工作强度及承担的风险和压力亦有区别，这部分差异应予以关注。如借鉴美国的“以医疗服务资源为基础的相对价值比率”（RBRVS）方法，按每项服务的医生需投入的各类资源成本计算其相对价值点数[5，10]，体现不同诊疗项目的技术难度，鼓励医师不断提升。

　　特别需要指出的是，本研究虽主要分析PF在住院工作量绩效评价的优劣，但PF以诊疗项目为核定基础的特点，使之可覆盖门诊、住院、医技等全部诊疗行为，保证了医疗服务的连贯性，提高患者满意度。

　　2.3 疾病诊断相关组应用于绩效的优缺点

　　DRG是“病例组合”中的一种，主要根据病案首页的诊断、伴随症、合并症、手术及治疗操作等临床情况，按病情复杂程度的同质性和资源消耗的相似性，将病例分为若干群组，同一个DRGs组内的病例具有同质性，也就是对住院病例进行了标准化处理，使得各个科室间医疗服务能力的相互比较和评价成为可能。本研究中的指标计算是由DRGs分组器基于北京市大样本数据计算所得，结果也更科学、客观。第一，体现绩效管理的公平性与权威性，具有较高的认可度和指导性，避免科室认为评价结果有失偏颇；第二，引导科室挑战疑难重症病例，将常见病、非急性发病期的患者转诊至下级医院，承担起大型公立医院的社会责任[11]；第三，促进了医院和科室不断加强自身经营能力和管理效率，缩短平均住院日，降低平均住院费用，既获得绩效提升，同时优化内部成本结构，这与PF的导向一致。

　　DRGs使用分组器编码，分组的真实、有效，有赖于规范的临床路径。因权重的公式中以住院总费用为基础，即DRGs存在一个假设，即住院费用与资源消耗呈正比，也就是各科室严格执行规范的临床路径[8-9]。这在目前的北京清华长庚医院，以及国内许多医院都是一个不小的挑战，因此分组结果可能存在偏差。为推动临床路径的切实执行，可通过定期反馈费用效率指数和时间效率指数这两个DRGs参数，使科室在努力提高费用效率和时间效率的过程中，调整不合理的医疗行为。

　　2.4 两种绩效工具的不足

　　PF与DRGs对工作量进行客观化评量，但未将医疗产出的品质纳入考量，即存在诱导医师仅关注收治患者，忽视医疗品质与安全的风险。因此，为确保对工作量进行合理的评价，应当加入质控因素，故PF公式可优化为科室的绩效=∑（医师费i*诊疗项目i）*质量评价系数，DRGs绩效公式可优化为科室的绩效=总权重*权重单价*质量评价系数。