论“医院反哺政府现象”2006年

　　廖新波[1]

　　高强部长在今年7月1日的题为《发展医疗卫生事业，为构建社会主义和谐社会做贡献》讲话中说，医疗服务体系不适应群众的健康需求，看病难、看病贵问题突出。2003年，卫生部组织开展的第三次国家卫生服务调查结果显示，群众有病时，有48.9%的人应就诊而不去就诊，有29.6%的人应住院而不住院，充分说明了群众看病难的基本状况。我们分析，主要有以下几方面原因：一是卫生资源总体不足，卫生发展落后于经济发展。我国有13亿人口，占世界总人口的22%，而卫生总费用仅占世界卫生总费用的2%；二是医疗卫生资源配置不合理，农村和城市社区缺医少药的状况没有完全改变。医疗卫生体系呈现倒金字塔型，高新技术、优秀卫生人才基本上都集中在城市的大医院，农村和城市社区缺医少药的局面没有根本扭转。三是医疗保障体系不健全，相当多的群众靠自费就医。据2003年第三次国家卫生服务调查结果显示，目前有44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障，基本上靠自费看病，患病群众承受着生理、心理和经济三重负担。一些地区农村因病致贫、因病返贫的居民占贫困人口的三分之二。四是公立医疗机构运行机制出现了市场化的倾向，公益性质淡化。五是药品和医用器材生产流通秩序混乱，价格过高。六是社会资金进入医疗卫生领域存在困难，多渠道办医的格局没有形成。

　　2005-11-21北京青年报：日前在上海召开的“上海健康城市国际论坛”上，卫生部长高强再作惊人之语，称中国的医疗卫生事业发展“滞后于经济和其他社会事业发展”。

　　实际上，自从国务院发展研究中心在其研究报告中做出“医疗卫生体制改革基本不成功”的结论，虽然卫生部官员在不同场合多有“辩解”之词，但卫生部长高强在多种场合代表卫生部所作的表态中，事实上肯定了“基本不成功”的评价，并多次以相当直接而强烈的语言，自揭医疗卫生系统内部存在的各种问题。在此次提出医疗卫生事业发展“落后于经济和其他社会事业发展”的结论之前，他还曾于今年11月撰文提出“在构建和谐医患关系中，医疗机构和医务人员是主导的方面”。事实上肯定了在目前并不十分和谐的医患关系中，医生负有更多的责任。在今年9月份的一次卫生系统内部座谈会上，高强也曾作过类似的表态。除了这些不断的自揭其短之外，于今年7月进行的一次题为《发展医疗卫生事业，为构建社会主义和谐社会做贡献》的专题报告中，高强对医疗卫生领域存在的各种问题，进行了更加详尽和系统的反思与检讨。在肯定了我国医疗卫生事业取得的巨大成果的前提下，高强在报告中以“卫生工作面临着严峻挑战”为题，指出了目前我国医疗卫生发展现状的严峻现实和导致这些现象存在的制度缺陷。其分析之深入、言词之直率，甚至超过媒体最严厉的批评。

　　医院反哺政府现象

　　当乌鸦年老不能觅食的时候，它的子女就四处去寻找可口的食物，衔回来嘴对嘴地喂给老乌鸦，并且从不感到厌烦，一直到老乌鸦临终，再也吃不下东西为止。这就是人们常说的“乌鸦反哺”。

　　社会对教育的市场化、产业化的讨论已有多时，一些人针对政府教育投入严重不足的问题提出了教育产业化的口号，试图通过市场化的手段进行教育资源的配置。教育部周济部长对这个问题明确呼吁，不能把教育同其他产业、教育同企业等同起来，如果政府提倡教育产业化，就会导致教育投资利润最大化，会对教育社会功能产生负面影响，也会削弱政府的宏观调控和保护社会公平的作用。

　　医疗卫生何尝不是这样呢？但是，医疗卫生在立法方面远远没有教育幸运，早在1995年3月18日第八届全国人民代表大会第三次会议通过就《教育法》，所以教育投入不仅仅是一个政策问题，也不仅仅是一个经济问题，它首先是一个法律问题。《教育法》明确规定，国家财政性教育经费支出占国民生产总值的比例应当随着国民经济的发展和财政收入的增长逐步提高。所以，随着国民生产总值的增加，各级政府必须增大财政性教育经费支出。这是法律所规定的刚性指标。然而，由于中国的经济发展极不平衡，一些地区的县级财政长期处于赤字状态，根本无力投资教育。《义务教育法》已经考虑到了这种情况，明确规定，“国家对经济困难地区实施义务教育的经费，予以补助”。

　　虽然政策缺乏、补偿不足，但在市场力量的作用下，在政府无力、无助、无奈下，城市大医院自我生存的能力有所增强，大部分医院发展得还可以。因而一些医院反哺政府的现象应运而生了：

　　某些地区，地方财政不但不能顾及医疗卫生事业的发展，还从医院的积累中提取资金做非医疗卫生经费，数量从几百万到上千万不等，有的两三年还了，有的长“借”不还；

　　有的城市，政府或社保部门长期拖欠医院的医疗款不还，严重地影响医院的正常运转和发展；更令人百思不解的是有的地方，医保严重超支2000万，政府不去解决却叫参保医院分担了；

　　几乎所有的城市医院长期以来承担了政府的责任，义务支农了。本来医生下乡锻炼是一个很好的办法，是让城市医务人员了解贫困地区的医疗卫生状况，关心社会，磨练人生，但是实际上有相当多的受援医院（卫生院）都强烈要求对口支援医院给与物质的支持，反而对义务送医送药不高兴，认为这进一步影响了当地医院（卫生院）的业务。我们可以经常看到这样先进事迹报道：某医院在某某活动中“下乡义诊”、“巡回医疗”、“卫生下乡”派出多少百人次（甚至上万人次），共医治病人多少，价值多少百万、千万元；

　　紧急救援费用成为烂账。一般人们会认为医院是红十字会或行善机构，从来没有认识到医院是向社会提供医疗服务的机构，它的生存和发展主要靠自身的经营运转，来源于政府或慈善机构的资金很少，因此决定它对付出服务的报酬很“在意”，这与服务道德是无关的。因为他们无论何时何地，每当重大自然灾害和人为事故发生了，医疗部门都是不讲价钱以最快的速度到达现场进行紧急的救援工作。其实，各级的领导同志都非常重视，也亲林临现场，纷纷指示：采取一切措施救治伤员！甚至说：不惜一切代价保证伤员的生命！尤其是国务院对接二连三的人为事故高度重视，各地各级政府各部门不敢怠慢。但是，紧张的救治工作结束后，，当医院羞怩地向政府提出合理要求的时候，各级领导都说，请当地民政部门尽力解决。但是这些紧急救援医疗费用却久久不能下拨，事情不了了之，就这样成为医院的一盘烂账，由承救医院默默承受了。

　　为赢得病源，亏本也做。一些卫生院在卫生经费不足的情况下，承担了防疫、接种、爱卫、健康教育等工作。

　　医院成为政府的一个行政部门。弃婴是一个社会问题，应该是民政管理部门的职责，工作好坏是随着政府职责到位的程度而变化。但是，由于医院被认为“慈善”机构，弃婴者经常把他弃放在医院的视野范围内，希望给予收留。事实上，医院也“如数全收”。当医院把他治疗好送到孤儿院的时候，医院还得支付“安家费”给孤儿院。

　　无人认领的尸体。当交通事故或其他恶性案件的伤者被送到医院后，由于抢救（或治疗）无效死亡，尸体送到殡仪馆，医院还得支付停尸费和冷藏费。当然这种现象不一定概括全社会，但可见政府缺位和行政错位之一斑。

　　无效的“政府行为”加重了医院的负担。比如：质量和安全检查无疑是非常重要，但要合理和负责，不然就失去了它的意义。比如：一台血压计80元,但一次检验费得要40元，达价格50%呢。原来由政府划拨时是4元，近年改医院自已买单就成40元,每年一次，不可想象。这仅仅是“小意思”，还有很多费用交给政府了。更另人不解的是，某医院的高压氧仓经质监部门检查后的一个月发生爆炸，这个责任居然没有人可以承担，所发生的赔偿费用就落在医院的身上了。

　　医院的建设发展视同商业。今年医院的扩建和新建多是医院自己近年来积累的发展基金或贷款，本来就难能可贵了，但是在报批的过程中所支付的费用政府仅仅给予一点“折扣”，大部分的费用如同企业和商业如数交纳了。可笑的是，有的地区对过去医院的征地价“秋后讨回”。

　　上缴行政管理部门管理费。这是上世纪80年代中期到本世纪初非常普遍的现象。

　　也有的医院为了发展，在政府的“支持”下通过无息贷款购买先进的医疗设备，使医院的负担增加，从而加深医院对市场的依赖性，力求在最短的时间内回本。在这无形的手牵拉下，趋利行为越演越烈。

　　市场的特点就是资本运营和追求利润最大化，医院在这种压力下没有理由不按市场规律营运，因而加速了医患矛盾，增加的社会矛盾和社会的不和谐。

　　以上林林种种的“医院反哺政府”现象出现在我们当今社会里并不奇怪，我们无意责怪哪级政府，也无意责怪哪届政府。为随着经济的发展，人们对医疗服务产品的属性认识了，对社会政策的作用认识了，对行政伦理认识程度提高了，各级政府就会把医疗卫生事业提高到一个新的角度去认识，就会感觉的政府的责任重大，就会行使自己的职责，就会发展好它，医院就不再是千夫所指的“替罪羊”了。医院就会“心平气和”地研究如何治好病的本职“问题”了。

　　以上所列举的“医院反哺政府”现象，只是看到的现实，我们很多人并没有真正认识它实际的意义，从医院直接提取的500万元或1000万元确实让人触目惊心。“医院反哺政府”当然不正常，然而既然问题开始被揭开，也就意味着有了破解的希望。医院回归于服务社会的本质，首先还需要政府的角色回归。有了这个正本清源，医疗卫生事业才会有正确的取向。

　　医院反哺政府现象的原因初探

　　2006年1月6日卫生部长高强在广东建设中医药强省大会上表示，中国的医疗卫生工作同党和人民的期望还有很大差距，主要表现为“六个不适应”，而这些问题集中在一起，就造成了人民群众看病难、看病贵的现状。从高强部长这一表态看，卫生主管部门的自我认识与社会的共识正在逐步靠拢。尤其可贵的是，作为主管医疗卫生事业的政府高官，高强部长近期的一系列发言没有回避矛盾与问题，没有文过饰非和转移视线，表现出直面现实困境的勇气，显示出对民众疾苦的关怀，这是值得赞许的。

　　总结起来看，医卫工作的“六个不适应”可以简化为两个层面的问题，即战略上的公共品本体不到位与体制上的政府职能不到位。

　　从战略上看，医疗卫生作为公共事业，在改革中出现了片面市场化的走偏倾向。市场化虽然是解决供量不足的一剂良药，但是，它却直接导致医卫工作丧失其公共品的本质，并演绎出一整套非公益的运行规则，如资源配置向大城市、大医院偏移，社区医疗和农村医疗日渐弱化，乡村的卫生事业回到“一穷二白”的状况，又比如卫生事业的重心向着高利润、高回报的领域偏移，高端医疗器械不断引进，新瓶装旧药的问题几近泛滥。更严重的是，逐利冲动腐蚀了医疗卫生队伍，专家、院长、科室主任和主治医生普遍投身于创利活动中，在强大的市场牵引面前，脆弱的职业道德防线濒于崩溃。

　　从体制上看，面对高度市场化的医疗卫生事业，主管机关并没有找到正确的定位，没有向着现代政府的职能形态转化，暴露出监管与服务的双重缺席。前几年，全国各地普遍兴起了政府招标采购以降低药价的举措，这一应急之策虽然具备善意的出发点，但地方政府的越俎代庖并没有收到实效，药价高企的病灶不但没有找到，医药采购的环节却更加繁复，在热闹的招标景象之后，患者仍然是一副愁眉莫展的模样。

　　我们并不缺乏对医疗卫生事业进行监管的法律与制度，但是，贯彻这些条文的执行能力却很不够，我们也不缺乏医疗管理方面的行家里手，但是缺乏监管的勇气与决心。要说有什么真正的不适应，那就是主管机关的位置没有摆正，仍然在沿袭计划经济时代给医疗卫生机构当懒保姆的风气，而没有正视患者与医院之间的不平等关系，没有贴近现实，正视问题和解决问题。我们看到了太多的掩饰与走过场，看到了太多的偏袒，归根到底，这都是政府职能转变不到位所造成的。

　　所以，说到医卫工作的改革与纠偏，应该从两个方面进行，一方面要让医疗卫生向着公共事业的本体归位，另一方面要促使政府机关的职能向着监管与服务归位。解决了这两个问题，乱麻一团的众多“不适应”才有可能得以理顺。

　　第一个方面，对传统的计划经济体制一直延续到今天的种种弊端不满意。主要有四点：第一点，对城乡分割的医疗卫生体制不满。城市的公共医疗主要由国家供给，而在农村，相当一部分则由农民自己解决。按享受社会保障的人员计算，农村的社保覆盖率约在3%-5%之间；城乡社保覆盖率的比率约在20:1左右。农村缺医少药的问题虽然有所缓和，但依然比较严重。第二点，对城乡公共医疗体系不健全不满。在传统发展思路影响下，单纯重视GDP的增长，对卫生事业非常漠视，因此导致公共医疗卫生体系相当不健全。第三点，对严重的等级制不满。有人认为现在的卫生资源分配不公平，并怀念传统体制下的所谓“公平”局面。现在有两种不公平，一种是“权力型”的不公平，另一种是“财富型”的不公平。老百姓对这两种形式的不公平都是不满。在计划经济体制下，个人财富占有的不公平问题不突出，但由权力导致的不公平问题却很严重，至今这个问题依然存在。第四点，公立医院多数效率低下、浪费严重、服务态度不好。

　　第二个方面，对当前党内和社会上的腐败势力渗透到医疗卫生领域所形成的腐败风气不满意。这个问题的根子是党内和社会上腐败势力的干扰和影响。比如官商勾结，在医药生产和流通环节谋取私利，甚至搞假医假药；医生收红包，等等。产生这些腐败的原因是相当复杂的，其中之一是由于改革不到位，出现制度性的真空和漏洞造成的。

　　第三个方面，对经济改革中的利益失衡不满意。我国基尼系数已由改革开放初期的0.2左右上升到目前的0.45左右，这种贫富差距超出了老百姓所能接受的程度。这种利益失衡表现在社会生活的诸多方面，其中之一表现在医疗卫生方面。这个问题固然与医疗卫生事业有关，但更深层则是整个社会的利益失衡问题，医疗卫生方面只是表现而已。

　　第四个方面，对改革中一些新的正当的举措不满意。医疗卫生费用也不可能由国家完全包下来，个人及家庭毕竟要支付一定的费用。这应该说是一种正常的机制。但是由于传统体制下形成的政府包揽一切的思想惯性，现在由个人承担一部分费用，有些群众就不满意。