国务院办公厅4月25日发布了《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号）。这个文件在孙春兰总理视察银川第一人民医院当日成文，3天后发布，意味深长。

　　一、文件的关键亮点

　　文件呼应了业界呼吁已久的政策诉求，颇多亮点。比如：“对线上开具的常见病、慢性病处方，经药师审核后，医疗机构、药品经营企业可委托符合条件的第三方机构配送。探索医疗卫生机构处方信息与药品零售消费信息互联互通、实时共享，促进药品网络销售和医疗物流配送等规范发展”，再比如“适应’互联网+医疗健康’发展，进一步完善医保支付政策。逐步将符合条件的互联网诊疗服务纳入医保支付范围，建立费用分担机制”。还有“最大限度减少准入限制，加强事中事后监管，确保医疗健康服务质量和安全。推进网络可信体系建设，加快建设全国统一标识的医疗卫生人员和医疗卫生机构可信医学数字身份、电子实名认证、数据访问控制信息系统”。这些表述明确拓宽了互联网医疗（药）的执业范围，大大降低了互联网医疗（药）发展的政策不确定性，值得点赞。

　　文件最大的亮点，很可能是第四部分“完善‘互联网+’药品供应保障服务”中的第一段表述：1.对线上开具的常见病、慢性病处方，经药师审核后，医疗机构、药品经营企业可委托符合条件的第三方机构配送。探索医疗卫生机构处方信息与药品零售消费信息互联互通、实时共享，促进药品网络销售和医疗物流配送等规范发展。

　　这一表述，重新打开了放开处方药网上销售的政策窗口。这一政策一旦落地，有希望根本解决医疗机构以药养医痼疾。

　　二、改革步伐可以更大一些

　　自然，文件也有让人不够解渴之处。重视医疗服务质量和安全，是决策部门的职责所在，对新事物、新模式持谨慎态度，也是监管政策应有之义。不过，从提高决策科学性和民主性的角度审视，文件确有值得改进之处。此处择要讨论两个关键问题。

　　第一个是“允许依托医疗机构发展互联网医院。……在实体医院基础上，运用互联网技术提供安全适宜的医疗服务”和“支持医疗卫生机构、符合条件的第三方机构搭建互联网信息平台，开展远程医疗”。

　　这两个表述应该如何解读？业内人士一般解读为“只允许”实体医院开展互联网医疗业务，没有线下医疗机构实体的互联网平台不能开展互联网医疗业务，只能在“符合条件”的前提下搭建互联网信息平台，为有资格从事互联网医疗服务的线下医疗机构开展远程医疗提高服务平台。

　　不得不说，如果政策本意就是这样，按照这个文件，能够发展的就只有“医疗机构+互联网”也就是早就允许发展的远程诊疗，而不是“互联网+医疗”了。《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》这一文件名称就文不对题了。

　　此处相当微妙但却至关重要的区别就在于“互联网+”和“+互联网”之间的根本区别。互联网时代，“**+互联网”没有什么新意，亦没有多少值得中央政府专文出台政策鼓励的事务。“互联网+”则是一种全新的商业模式，不但有新意，往往还意味着颠覆式创新，常常需要政府发文许可。

　　“互联网+”和“+互联网”之间的区别，对于今天的国人来说很容易识别：国美苏宁开通网店，这是“零售+互联网”，淘宝京东则是“互联网+零售服务”；工商银行开通网上银行，那是“银行+互联网”，支付宝和微信支付，那是互联网金融服务，两者之间的区别国人体验深刻。

　　因此，上述第一段文字表述，我更愿意解读为“既允许依托医疗机构发展互联网医院，也允许没有实体医疗机构的互联网机构开展互联网医疗业务”；第二段文字表述，我认为应该解读为“既支持医疗卫生机构和符合条件的第三方机构搭建互联网信息平台，开展远程医疗，也允许符合条件的非医疗机构通过互联网平台开展互联网医疗业务”。如此解读的道理在于，这两段文字说的是“允许……”和“支持……”，没有说“不允许”或者“禁止”。按照克强总理多次强调的“对市场主体‘法无禁止即可为’，对政府则‘法无授权不可为’”原则，互联网医疗是新生业态，“法无禁止”，因此做这种解读更符合上述文字表述的字面含义。

　　第二个问题就是“允许在线开展部分常见病、慢性病复诊”这一表述。从国家卫健委相关官员此前的说明来理解，这一表述的含义是互联网医疗只能从事复诊，不允许通过互联网进行首诊（指医患没有线下见面，医生即给出诊断意见和治疗方案包括处方的行为）。显然，这一限制条件是为了保证医疗服务的质量和安全，反映了卫健委的高度谨慎态度。

　　这里需要考虑的第一个问题是，互联网首诊的风险是否超过线下面对面首诊，医生们给出的答案普遍是“有些超过，有些没有多大差异”，不同医生说法有所不同，态度也有所不同，并没有整齐划一的看法。那么接下来的问题就是，如果不同医疗服务网上诊疗风险不同，是将允许网上首诊的决定权交给监管部门还是交给医生自主裁量？坦率讲，我还是相信交给医生更好。医生，是一个高度谨慎的职业群体，在职业规范和“电子实名认证”双重约束下，无处遁形的医生若判断网上首诊风险过大，自然会要求患者线下首诊，有把握风险不大的情况下才选择网上首诊。

　　这里涉及到一个非常基本的准入原则，那就是新模式只要比旧模式总体有改进，就该放开准入，也就是俗话所说的“两利相较取其重，两害相较取其轻”原则。若秉持万无一失原则方可准入，所有新生事物就都不能落地了。拿互联网首诊来说，不是说互联网首诊一定要在安全性和服务质量上超过线下首诊才应该被政策允许，而应是在综合权衡提高医疗服务可及性、降低成本、提高效率，质量有保障这四个因素的条件下，判断互联网首诊是否总体不劣于线下首诊。如果答案为是，政策应该允许，将自由裁量权交给医生。

　　三、可以借鉴发达国家的经验

　　可能看看其他国家的相关政策，答案会更为清晰一些，改革的信心也会更大一些。众所周知，美国是全球对医疗服务质量和安全要求最高的国家（之一），我们就看看他们对互联网首诊的法律规定吧。求助一个在世行工作的美国卫生经济学者，她很快发给我相关网页给出的公开信息。这些信息概括起来讲就是：美国所有州都承认互联网首诊，其中11个州对互联网首诊和线下面对面首诊一视同仁；其他各州也立法认可互联网首诊，但是附加了相关条件。比如，德克萨斯州的附加条件如下：

　　1.医患双方通过互联网进行视频实时交流互动；

　　2.即便没有视频实时交流，医生通过互联网（的存储转发功能）查阅患者提供的临床影像资料、视频资料和病历，也可以建立首诊关系；

　　3.医生通过任何其他形式（any other form）的视频通讯技术实现的首次诊断，只要这种技术能够保证医生诊断符合合适的诊疗标准。

　　承认互联网首诊，即认可这种诊疗活动中医生给出的诊断意见和处方的合法性自不待言，但这不是美国相关立法的要点。其立法要点是互联网首诊产生的医疗费用要不要美国联邦医保和医疗救助或者商业医保支付。立法认可互联网首诊等同于线下首诊，意味着其和传统面诊一样纳入医保支付。

　　显然，美国的这一做法值得借鉴。欲在创新方面追赶美国，创新政策至少不能和其差距太大。有了更开放的政策环境，中国医疗服务体系弯道超车的机遇就真的来了。

　　一点希望，国人今天很自豪在网上支付方面我们已经全面超越美国，很希望不远的将来，我们也为中国医疗服务模式的方便高效可靠而自豪。