“目标是抢病人、跑马圈地、应付上级的医联体，都是耍流氓。”日前，四川大学华西医院统战部廖志林部长在朋友圈发言称。

　　该院重症医学科（ICU）主任康焰教授谈及医联体建设时，引用这段话。并称：“近年来，不同形式医联体广泛建设，吸纳成员。做得越多，越促使反思，到底该做什么、怎么做。”

　　一方面，基层医院和华西ICU建立联系后，普遍“要专家、要能力、要技术”。若其储备不够，可能无法吸收华西ICU的输出，彼此都感觉吃力。

　　另一方面，华西ICU的日常医疗任务重、工作负荷大等。康焰教授坦言，向各基层医院输送华西血液，存在“人力天花板”。

　　2018年4月23日，华西版E-ICU上线。康焰称，这是科室面对各种医联体、专科联盟的需求，结合自身实际而定制的远程解决方案。

　　目前，华西版E-ICU已开放线上学术交流与在线临床支持，包括远程教学、病案讨论、在线查房等“带教”模式。

　　“通过信息技术，我们能最大程度开放资源，供最多数人学习。与此同时，我们会重点扶持‘区域中心’，目标是发展一家成熟一家拓展一家。‘大撒网式单中心联盟’，坚决不做。”康焰教授说。

　　打磨“移动版”重症住院医师持续培训系统

　　华西ICU关于“远程+重症”的尝试，属于“行业后入者”。

　　早在上个世纪80年代，远程理念被引入ICU。

　　1997年，美国约翰?霍普金斯大学医学院开始一项ICU远程医疗项目。

　　2015年，美国梅奥诊所在其医疗体系内，开始运营e-ICU（互联网ICU），能实现异地重症患者实时管理。

　　远程+重症在国内也发展迅猛。比如，山东省立医院的“重症远程家庭病房（试点）”；浙江大学医学院附属邵逸夫医院的远程会诊系统；中国移动与杭州市急救中心的120急救医疗信息化项目等。

　　华西医院的远程尝试，始于2001年。而华西ICU信息化管理经过近5年艰苦推进，启动“元年”被定格在2015年。那一年7月，挂靠在华西ICU的四川省重症医学质量控制中心的“质控信息上报系统”正式运行，全省130余家ICU的核心技术和管理指标被纳入实时的监管；12月，科室自主研发、设计的CIS信息管理系统投入运营。

　　自2018年4月启动E-ICU远程项目后，截至目前已覆盖10余家ICU联盟医院，共完成远程病案讨论7次，远程住院医师/专科护士/规培呼吸治疗师课程18次，远程查房12次，另有2次区域性学术活动直播。

　　康焰教授称之为“专科远程带教的常态化”。比起医院层面“普适”设计，华西版E-ICU的内容更“精准”。

　　“比如，我们做远程病案讨论，选择标准是具有代表性的经验，无论成功或失败。并挑选出基层ICU能操作实现的技能，或较易忽视的具体知识点，进行教学普及、推广，让大家能有一个理论和实践结合的应用场景。”华西医院ICU王波医生说。

　　5月初，华西版E-ICU连接华西ICU、四川大学华西医院绵竹医院、四川大学华西医院广安医院等联盟医院，及华西温江院区、上锦分院，在线讨论华西小儿ICU的一例先天性心脏病：二尖瓣降落伞畸形瓣反流（重度）三尖瓣反流（重度）伴腹腔间隔室综合征。

　　孩子曾在华西医院接受“二尖瓣成形术+三尖瓣成形术+临时起搏导线安置术”。出院后发生肺部感染，再次入院治疗，完成第二次手术“二尖瓣成形（后瓣延展）+三尖瓣成形术（隔瓣延展）+临时起搏导线安置术”。半月后，患儿出现失血性休克表现，腹胀明显，腹内压升高，出现腹腔间隔室综合征，而后进行第三次手术“腹腔间隔室综合征腹腔减压术”。

　　在整个病案讨论中，分散在5地的ICU医技护们，分享、讨论治疗的每一步利与弊。尤其是，对“腹腔高压(IAH)/腹腔间隔室综合征(ACS)诊疗指南”进行分享和总结。

　　在王波看来，华西版E-ICU旨在打磨一套完整的、移动版“重症医师长期培养系统”。

　　“异地医生在线学习后，可以申请到华西ICU，实地学习3—6个月。回去后，他还能持续远程进修。针对一些日常忙碌、人手急缺的机构，远程使其不用固定时间、地点、流程，也可以参与到华西ICU的业务学习中。”王波解释。

　　医疗远程教学也能“裂变式传播”

　　王波除华西医院日常职务外，还身兼四川省资阳市第一人民医院ICU学科主任。每周，他会进行一次远程查房。每个月，到广安市人民医院工作2天。

　　若资阳当地有棘手、难以处理的病人，可以24小时向王波或华西ICU求助。后者每天安排一名二线医师，专职处理各联盟机构的远程会诊、转诊请求。

　　此外，王波还有一项“必须工作”：每年协助广安市人民医院，组织一到两场重症医学学术会议，旨在发动当地重症医学同仁们high起来，带领和支撑当地ICU学术发展。

　　康焰教授形容为“开小灶”。“我们的远程带教具有普适性，适合多机构在线并行学习。但我们会挑重点扶持对象，全方位协助TA们，成为意见领袖，上前台唱大戏。然后，鼓励TA们复制这种教学形态，在当地以他们自己为中心，向更基层的医院进行推广，形成一种多层级的远程ICU生态系统。”

　　华西版E-ICU希望实现裂变式传播。即一个人变成两个人，两个变成四个。活动的传播链条呈指数级增长。

　　康焰教授认为，这种发展一家、成熟一家、拓展一片的模式，更持久，且更具可复制性。“这样的连接，既有分工，又有合作。既有层级，又可以跨越层级。担任区域意见领袖的医院，会有成就感、存在感，并形成自己的联盟。”

　　据悉，华西版E-ICU的远程教学计划将“主动权”，交给各联盟ICU。谁有经典病例、独特的思考，都能申请主讲、主持。近期，华西将组织“教学后反馈调查”，进一步了解联盟机构的感受，从而优化内容。

　　“E-ICU的远程教学也是锻炼华西年轻人的好机会。TA们在输出知识的同时，能大幅提升个人能力，格局也会不断扩大。”康焰表示。

　　“我们对标的是梅奥e-ICU”

　　在康焰教授看来，华西版E-ICU的对标，是美国梅奥诊所的e-ICU。

　　华西重症与梅奥诊所重症已建立深入的联系，除常规的互访、华西派遣医生、呼吸治疗师到梅奥学习、进修，及梅奥派出重症主治医师（Attending）到华西短期工作外，每年11月定期举办的“华西-梅奥重症医学论坛”，已成为国内颇具影响的国际性会议。

　　王波刚从梅奥诊所进修一年回国。他介绍，梅奥e-ICU就是梅奥ICU医护的眼睛，让其实时看到梅奥诊所系列机构内的病人所有医疗信息，和病人交谈，还能指导异地机构的医护人员，进行具体操作。“梅奥e-ICU为无法提供重症监护服务的医院，提供实践指导，大大减少患者的治疗成本。”

　　要达到这一目标，搭建具有ICU特征的信息系统，至关重要。

　　仍是以梅奥e-ICU为例，其经过大量研究分析，发现日常生命体征监测中，仅60个关键患者信息，是临床医生需要快速、轻松访问，以便实施科学护理的。包括血压等预期数据点，咳嗽强度或气管插管困难等。

　　为向梅奥靠近，华西投入人力、物力，自主研发患者临床信息系统（CIS）。据悉，领衔研发团队的正是康焰教授的学生，一名经受过系统医学教育的重症医生。

　　“医院层面的HIS（医院信息系统）为满足多数科室需求，旨在收集、提取、分析、标记最基础的数据。但落实到ICU，除最基础的姓名、性别、年龄、基本病程、实验室检查、影像结果等，ICU医生更关注其生命指标、呼吸机工作参数、液体输注等实时数据。”康焰教授说，这也是CIS研发的核心内容。

　　目前，华西CIS已经能自动抓取床旁监测和医院HIS的指定信息，并就日常监护信息、影像信息、治疗措施和结果，进行标化和分析，然后按统一格式展示。

　　畅想未来，康焰教授有3方面规划。

　　第一，希望建立一个全国示范性CIS系统，连接更多机构ICU，帮助其实现ICU数据标准化、同质化等目标。

　　第二，实现ICU患者精准治疗和管理，将信息系统的关键性标化，用以支持临床决策，甚至进行人工智能的辅助。

　　第三，针对没有足够重症监护能力的机构，实现患者管理的后台支撑，每天进行远程查房及突发事件处理指导等。“这可能由当地意见领袖医院执行，华西ICU做技术指导。”

　　作者:燕小六（医学界）