随着过去几年政策对基层医疗发展的强调，市场比较关注基层医疗机构，无论是从卖药和器械还是从提升服务本身来看，市场预测基层医疗机构应该会迎来快速发展。但事实上，基层医疗机构自身的发展并不理想，三级医院的虹吸效应依然明显。

　　2017年基层的诊疗人次占基层和一二三级医院总诊疗人次的57.9%，比2016年的58.8%和2015年的60.2%持续下降。在住院量上，2017年基层占比为20.2%，也比之前两年占比20.4%和21.3%小幅度下跌。于此同时，三级医院占诊疗人次住院量的比例持续小幅度上升，从2015年到2017年，三级医院占诊疗人次比例从20.7%上升到22.6%，住院量占比从36%上升到38.1%。不过，基层占比的下跌幅度在2017年已经相比2016年有明显放缓，三级医院的占比增幅也同样有所放缓。

　　从过去几年的数据来看，基层的发展并没有因为政策的推动而获得市场增长。因此，在这样一个相对缓慢的市场去拓展基于其上的服务是非常具有挑战性的。

　　从基层医疗机构的收入来看，药品和财政补贴是基层的主要收入。2016年，基层医疗机构的药占比为37%，比2011年的41%有所下降。而补助占比则在不断上升，社区卫生机构的补助占比从2011年的30%上升到2016年的34%。乡镇卫生院从40%更是进一步上升到44%。

　　随着药占比的下降，基层医疗机构对财政的依赖日趋明显，这导致其自我造血能力的降低，不具备良好的可持续性。

　　因此，我们看到为基层医疗机构赋能虽然分为信息化、提升医生和医疗机构的服务能力（这包括远程医疗、培训、辅助诊断和推动第三方独立检验机构等）和药品器械服务。但是，基层的收入主要来自于财政补贴和药品销售，其自身的支付能力极其薄弱。如果仅仅依靠收取信息系统的费用或者相关的服务性收入，在基层服务性收入极低的现状下，其整体市场空间极为狭窄。因此，受制于中国长期形成的以药养医的商业模式，所谓的为基层赋能的商业模式核心依旧只能集中在药品上，药品是最后变现的关键。

　　在这样一个市场现状下，为基层赋能的所有商业模式都受制于药品变现这一通道，这事实上扭曲了有价值的商业模式的可拓展空间。这也从另一个角度印证了Latitude Health在之前的分析中指出的，在医疗体制进行彻底变革之前，所有的创新都受制于路径依赖，向简单粗暴的卖药逻辑回归。

　　当然，在基层卖药虽然比不上三级医院，但整体市场规模还是具备一定的体量。基础医疗机构的药品市场规模2016年超过2,000亿元，但相比一二三级医院仍是冰山一角。三级医院和二级医院分别以5,700亿元和接近2,500亿元占据着大部分医疗机构内的药品市场。

　　基础医疗药品市场的主要增长点来自于门诊市场，由于政府在基层实行药品零差率和基药政策，导致从单个病人的药费上来讲，基层的均次平均药费变化并不大，药品市场规模主要靠病人数量增加带动。基层药品市场并没有因为分级诊疗而出现爆发，也没有在基层药品目录扩大后获得明显的增速上升，这主要还是因为基层的服务量增长乏力，受到大医院持续发展，尤其是三级医院的服务量增长的影响很大，基层在发展上明显处于劣势。

　　表面来看，虽然基层的服务量增速不快，但毕竟每年保持一定的增速，当前的卖药模式能够从基层市场分一杯羹。但随着政策的改变，这一变现模式将面临很大的不确定性。

　　一方面，随着国家医保局的成立，药品医保支付价在各个省的落地很可能会提上日程表。如果医保支付价全面实施，基层医疗机构的药品采购模式将会做出很大的调整，由原来的省级招标采购改为医疗机构的采购联合体或按照片区采购。由于基层医疗机构的体量较小，他们必须抱团或与医院一起采购才能获得更低的价格以满足医保支付价，不会导致自身的药品成本过高。这导致原先的为药企铺设基层卖药渠道必须改变，基层更多的会依赖医院来共同采购。

　　另一方面，随着医联体在全国的跑马圈地日渐完成，对于基层卖药模式形成了最大的打压。医联体不仅会在未来的药品联合采购上占据主导地位，而且在信息系统的铺设和所有的为基层赋能的模式上建立自己的内部体系。在医联体大规模扩张后，为基层赋能的模式本质上将变为直接与三级医院为主体的医联体的合作。虽然为基层赋能的服务模式依然能发展，但依赖药品变现就会越来越困难，由于三级医院相对强势，药品流通巨头在这样的合作上更具有优势，而不是中小型的服务类公司。

　　当然，为私立基层医疗机构赋能仍然具有一定的发展空间，但由于大部分私立医疗机构也是主要依靠医保，医保支付价实施后对其一样会造成冲击。只有那些为中高端私立医疗机构提供服务的公司还可能继续存活，但这是一个非常狭窄的市场。

　　因此，受到中国市场以药养医的市场现状影响，随着医保支付价的推出和药品招采体系的变革，为基层赋能的医疗服务将很难获得一个巨大的市场，只能在一些细分领域获得小规模的发展。

　　来源公众号：村夫日记LatitudeHealth