用不起药一直是大病治疗在中国的一大伤痛。一方面药企的研发费用高企，如果定价过低可能无法收回成本。另一方面，定价过高导致病人无法承受，药企自身的市场销售也出现困境。从现实的情况来看，只有进入支付方的药品目录后，保险的报销才能出现双方皆大欢喜的局面。不过，进入支付方的药品目录也就意味着药价的大幅下调，未来药企将不得不考虑价格与销量两者间的平衡。

　　近20年来，面向普通疾病的药品已经获得了较大发展，药企的产品研发日益集中在肿瘤和发病率较低的重疾上，这导致药品的受众不如之前广泛，而研发新药的费用却在不断的上升。特别是一些针对大病的药品研发的成功可能性本身就较低，这使得药企的沉没成本很高。因此，针对大病的新药上市后，药企希望通过制定高价尽快收回成本并创造丰厚的利润以对冲其他可能的研发失败。

　　但是，昂贵药的上市策略本身是一把双刃剑：一方面，高价确实给药企带来了高额利润，但另一方面，高价也意味着用户的群体大大收窄。对于肿瘤这类重疾来说，很多靶向药本来的目标客户就不多，高价更是将90%以上的实际需求者挡在了门外。因此，近年来，一部分新药上市后的表现并不好，很多在头两年的销售情况极其不理想。

　　为了推动新药的上市，药企通过慈善、部分折扣或者提供分期付款等方式来推动药品销售，但这些手段无一例外都非常的低效。即使在中国这样的人口大国也极少看到纯粹靠用户自费做成一个大市场的。因此，无论中外，药企都将握有最大体量的支付方作为主要谈判对象。一旦药品进入医保或商保的报销目录，一些药品的销量出现了几十甚至上百倍的增长。

　　在药企，这也是一个高价做小市场，还是降价做大蛋糕的选择。如果没有一个大体量的采购方主导市场进入，高价药的适用范围可能很小，非常不利于临床效果的评估，更加导致支付方无法看到效果而决定是否纳入其覆盖范围。反过来，如果可以通过量来降低药价，高价药可能变得更能接受，使用面铺开后，效果的评估也能做的更好，惠及更多人可以促使支付方加快覆盖的评审。这样就形成了一个良性循环。

　　高价药分为两部分，一部分是已经过了专利期的原研药，另一部分是上市的新药。从2015年以来的趋势来看，随着仿制药一致性评价的深入，医保支付价推出的条件已经逐步成熟。在高价原研药方面，医保支付价将逼迫其大幅度降价至仿制药的水平，这将推动整体原研药市场的剧变。而且，由于采购上将更多的自主权放给医院，通过医保支付价推动医院去降低药价的路径逐渐成型。这将打破原先医院和药企一致的利益链条。

　　在新药上，谈判将是主要的手段。新药的谈判一直是件让支付方头疼的事情。对于支付方，药品太贵且通常针对大病，病人绝对数量上可能并不高，有时候药效也并不明确。比如一些高价抗肿瘤药的效果可能只有20%左右的病人真正有效，即使纳入了报销，对于大量不能保证疗效的病人，这类药品的使用是无效的，也是浪费了宝贵的资源。

　　中国未来的新药谈判怎么走，这里有两个关键问题，一个是谈判方，一个是风险共摊机制。

　　从谈判方来看，中国市场的主要支付方是医保。在医保之外的支付层面，对于另外一部分没有能够通过价格谈判进入医保的昂贵药，目前除了靠援助计划来增加使用之外，真正的商业支付方还很不成熟，或者说昂贵药并不适合目前市场上能够接受的大部分商业保险产品。这是因为中国的商业医疗保险市场上，能够提供全方位有价值保障的报销型医疗险还非常弱小。从国际经验来看，有全覆盖医疗保险的国家，商业保险大都作为补充而存在，占医疗支付的比例在10%上下（比如英国和日本）。

　　从这个角度来看，昂贵药未来的主要支付方仍然是医保，商业保险只能作为有限的补充。

　　随着国家医保局的成立，医保对昂贵药的谈判机制将逐渐成型。从2017年的国家药品谈判来看，加快新药谈判将是趋势，医保目录的动态调整也将常态化。医保会从被动买单，变为主动采购，并评价服务的价值，根据其价值去支付。这一政策表面上看是加深了医保的保障力度，但事实上是加强了医保对药品监管的话语权。

　　更为强势的医保将不仅负责支付本身，还将收编目前中国医疗服务板块最大的一块收入来源——药品的采购、定价和管理。支付方在各个国家的操作办法不同，但都面临共同的问题——服务方与支付方利益不一致。在中国的土壤里，药品一直是服务方最大的收入来源，这一直是和支付方利益冲突最重要的方面，因此增强支付方医保的权力和监管也直接从这一部分入手。

　　当然，在资金的可持续性偏紧的状态下，医保并不会纳入所有的新药。国产的新药和市场需求偏大的进口药会是主要的选择。随着医保对药品使用监管的增强，即使纳入医保也不意味着一劳永逸，如果出现疗效问题，未来新药退出医保也是可能的。

　　从风险共摊机制来看，昂贵药往往有针对性，因为疾病复杂，药效在每个个体上的反应会很不一样。国外在昂贵药上建立的风险分摊机制有很多种形式。这里较早的案例是强生的多发性骨髓瘤化疗药物万珂（Velcade），当年因为药价太贵，英国负责药品价格和效果评估的机构NICE不同意其进入报销名单，可是强生提出如果有效就付钱，无效则退款的做法，后来被支付方接受了。这种根据效果支付的办法后来被叫做Velcade Response Scheme。

　　这种按效果支付分摊风险的做法背后的逻辑是，药企需要证明药品的效果，才能保证病人使用量的增加。为此药企可以让出一部分的收入，最终通过量来取胜。美国的保险公司还有通过效果去和糖尿病药企谈价格的模式，也就是说，药品如果对降低血糖有效，则支付方会获得更低的价格，因为有效的药品会被更多病人使用，而且长期可以降低支付方的医疗开支。

　　但是，假如要把这种和风险结合起来的支付方式用于中国的昂贵药市场，一个前提就是建立良好的行医规范。目前市场畸形点是治疗效果并不和医生的收入和考评挂钩，医生和医院的首要动力是增加收入而不是评估治疗效果，这样的体系下很难根据药效来决定是否使用或不使用某类药品。只要以医疗价值为核心的评估体系尚未建立，就很难通过药效来进行价格谈判。

　　总之，由于中国医保压力不断增大，以及商业支付方远未成熟两大原因，昂贵药未来将面临极大的支付困境。未来药企不仅要面对医改带来的药价挤压，更要面对有竞争门槛的高价药在支付上落地的挑战，双管齐下将对药企在中国市场的发展形成极大压力。

　　来源公众号：村夫日记LatitudeHealth