在笔者看来，所谓“碎片化”思考，是将思维的火星通过键盘的敲打来固化成文字，信马由缰地想到哪写到哪，至于严密的逻辑推理和完整的谋篇布局就难以顾及了。而本文题目中所说的“两个三十年”，按照约定俗成的理解，当是以党的十一届三中全会为标志来界定的其前和其后的两个不同时间段，因为党的十一届三中全会前后两个时期，刚好在这60年里各占大体30年时间。

　　为什么想到医疗卫生事业“两个三十年”这种类似“老虎啃天无法下口”的事情？就因为经常感觉到，无论目前有关医改的理论分歧还是实践操作层面的争议，都无法回避对“两个三十年”所走过的道路的整体审视与评价。换句话说，无论思维上的误区还是实践中的失误，究其根源，都与缺乏对“两个三十年”的深刻思考不无关系。不追根溯源，不条分缕析，而是习惯于贴标签，习惯于划界限，习惯于忙站队，国人的上述陋习在这个问题上也难遁其形。

　　不是有句人们耳熟能详的话叫做“让历史告诉未来”吗？

　　我们从何处起步？我们卫生事业发展的近期和远期目标是什么？我们所从事的医改的逻辑起点又是什么？凡此种种，都离不开对“两个三十年”之关系的深入分析和客观评价。

　　“碎片化”思考之一：“第一个三十年”为建设有中国特色的医疗卫生事业奠定并不断夯实了指导思想的根基。

　　首先，是早在建国之初，党和政府就将医疗卫生事业提到“爱国”这一“顶格”的政治高度，进而将其纳入基本国策。

　　凡是过来人，大约都知道当年“爱国卫生运动”这句连当时的村姑野妇也耳熟能详的话。在建国之初面对国民经济恢复任务和百废待兴的复杂情况，为了改变旧中国卫生状况恶劣、传染病严重流行的现状和抵御帝国主义细菌战争的挑战，党和政府在全国普遍开展了轰轰烈烈的群众性爱国卫生运动。这一活动的持续深入开展，不仅将无数志士仁人引为国耻的“东亚病夫”的帽子真正“扔到了太平洋里”，且由这个“线头”牵出制定和贯彻预防为主方针，爱国卫生运动与群众相结合等一系列“大文章”。所有这一切，不仅对提升国人健康水平，甚至对推动整个社会的精神文明建设和精神面貌的改变，所发挥的作用都是难以估量的。现在，党中央就建设健康中国所做的一系列重大决策，正是在新的历史条件下，对“第一个三十年”党和政府关于发展医疗卫生事业的指导思想的继承、发展和创新。

　　其次，医疗卫生事业的改革与发展，其立足点、出发点和着力点，均是为最广大人民群众的健康保驾护航。

　　建国以来启动的医疗服务和医疗保障体系的建设，都紧紧围绕着一个中心，那么就是最广大人民群众的健康事业。而当年毛泽东主席所发表的六二六指示，更是明确提出了“将医疗卫生工作的重点放到农村去”。正如他老人家说过的另一段话——“为设么人的问题，是一个根本的问题，原则的问题。”而从医改的进程来看，越往前发展，“为什么人的问题”越会在波澜不惊的水面下博弈得波涛汹涌。

　　另外，一以贯之地践行实事求是的思想路线，不拘一格，既通过利用体制优势“集中力量办大事”办出了迅速消灭旧中国遗留的各种传染病这样世界为之震惊的“大事”，也不放过利用“一根针”、“一把草”来预防和治疗疾病这种表面看来似乎是小事的事情。而通过大规模社会动员进行优质医疗资源下沉和降低农村行医门槛来解决农村缺医少药问题，并由此催生了“赤脚医生现象”，更是举世瞩目之壮举。尽管时代在变，这一具体现象无法复制，但这种创造性精神却应当继承，这一现象背后的“精神密码”，却值得通过一代代人锲而不舍的解读来吸取精神滋养，来获得启迪和教益。

　　“碎片化”思考之二：正是由于较好地坚持了“第一个三十年”的精神和思想之精华，改革开放以来的医改才得以不断深入。

　　其一，正是由于在发展医疗卫生事业中坚持实事求是的思想路线，才得以逐步摆脱来自“左”、“右”两个方向的干扰，进而逐渐形成了既充分重视市场作用又不断加强政府作用的宏观医改思路，并进而由此形成了越来越符合中国国情的医改顶层设计和基本路径。

　　其二，正是在“为什么人”这个带根本性的问题上牢牢抓住为最广大的人民群众谋取利益这个基本点，才坚持问题导向，将医改道路上的一个个难题逐步破解，比如通过增量改革来推动存量改革，比如通过利用现代信息技术和平台来在医疗卫生领域培育新的业态，比如通过“小步快走”的渐进性措施来推动医生的自由执业以最大限度地解放医疗生产力，等等，等等。

　　其三，作为一个硬币的另一面，目前在某些地方医改的进展速度之所以与中央和社会的要求存在巨大落差，从表面上看，原因似乎千差万别，但究其根源，不外乎这么两条：要么就是背离了实事求是的思想路线，要么就是在“为什么人”的问题上出了毛病，除此之外，大概很难再找到其它方面的原因了。

　　“碎片化”思考之三：当前既要防止用“第二个三十年”否定“第一个三十年”，在医改领域更要防止用“第一个三十年”来否定“第二个三十年”。

　　说起来似乎有些令人费解，在其它领域尤其是经济领域中，用“第二个三十年”取得的成就来否定“第一个三十年”成就的思潮颇有市场；但在医疗卫生领域，却基本上呈与上述现象相反的一边倒态势——用“第一个三十年”取得的成就来否定“第二个三十年”推行的改革举措，尤其是一有风吹草动的时候，尤其是某些与医改方向原不再一个频道上的具体管理措施出台的时候。

　　其实，上述两种倾向都错得离谱！为什么？

　　在包括医改在内的经济领域，把“第二个三十年”改革开放的逻辑起点定位为对此前三十年成绩尤其是对计划经济的全盘否定，是一种幼稚甚至非常错误的认识，事实上无论计划经济也好市场经济也罢，都是在我们党的集中统一领导下进行的，将这个两个发展时期硬生生割裂开来，剪短其精神脐带，不承认有任何延续性，即使不从高深的理论而是从人人都能理解的常情常理来说，也完全说不过去嘛！更可怕的是这种思维方式——如新的改革总以否定以前的改革为前提，那么我们今天在党所领导下的伟大改革事业，是否也有可能被后来者“理所当然”地予以否定？至于那种责怪计划经济时代不注重搞改革和开放的观点，就更属于“何不食肉糜”的现代版，不值一驳了——在帝国主义严密封锁下，我们有开放的环境和条件吗？至于改革，在计划经济时代也是在不断进行中的，不过这种改革是通过体制内力量在体制内运作罢了。

　　在现实生活中，患“市场恐惧症”者大有人在，他们一见“市场之手”这四个字，即使不像狂犬病人怕水怕光那样百般恐惧，心中的疙疙瘩瘩总是免不了的，其原因，皆在于长期以来“市场经济”的被曲解甚至被妖魔化，事实上“市场经济”是法治经济是道德经济。就医疗领域来说，那些令人愤慨的行贿受贿，那些花样不断翻新的利益输送，都是严重违背市场规则的，而这些现象的屡禁难止，其重要原因，就是改革的力度与速度滞后于形势的变化，就是由于“围着污水坑灭蚊子”而没有加快速度去填坑！让“市场之手”来背这个黑锅是不公平的。

　　至于将市场和计划这两种调控方式提升到姓社姓资的政治层面去解读，就更不可取了。正如邓小平所说：资本主义有计划，社会主义有市场。事实上作为宏观调控手段，“无形之手”也罢“有形之手”也好，都不是哪种社会制度享有专有权的专利品。在具体调控中，无形之手和有形之手往往是交互使用或者共同发力的，其间常常呈现你中有我，我中有你的态势，试看新的医疗保障体系建设，碎片化状态正在被整合这一赢得高度评价的事情，整个运作中岂非没有计划的影子？问题是坚持问题导向而不是概念先行——改头换面整一个姓社姓资的争论出来。在医改领域，现在是到了对“市场之手”彻底去妖魔化”的时候了。

　　“人不能两次踏进同一条河流”。

　　过去的已然成为历史。而历史就是历史，纪念历史不是为了复制历史，“第一个三十年”取得的成就不容抹杀，其指导思想应该作作为宝贵的精神财富继承下来，这是一种精神财富的代际传承，而不是具体运作中的原设计图纸的复制，这应当成为我们的共识。

　　既不能搞历史虚无主义，也不能把辉煌的历史当做沉重的精神包袱背在肩头，这也应该成为我们的共识。

　　“第二个三十年”改革的起点是新的出发点，既不能在这个“点”上原地踏步，也不能围着这个“点”兜圈子，更不能由这个“点”向后倒退，倒退是没有出路的，这更应该成为我们的共识。

　　“碎片化”思考之四：对医改的评价，应当坚决摒弃根本不切合实际的“成功”说和“失败”说这类毫无道理毫无正能量且有失粗暴的价值判断。

　　放眼“两个三十年”中国医疗卫生事业的改革与发展，在党的领导下秉持初心，一路走来，该坚持的我们始终没有放弃，该与时俱进地改革掉的也有的已经改革掉，有的则正在改革之中。符合中国国情的顶层设计和宏观路径正在同基层的首创精神进行日益紧密的结合。处于改革的关键时期，最重要的是切忌轻易下“成功”或者“失败”的草率结论——旧的问题解决了，新的矛盾和问题又会摆到我们面前，因此医改是一个无止境的过程，永远走在路上！

　　大家还记忆犹新，上个世纪有人关于“医改基本不成功”论，在正常的语境下这种判断不应该成为问题——连西方发达国家折腾了多少年的医改，有哪国得出取得“基本成功”甚至成功的结论？不但在一定时间段的“基本不成功”不应当责怪，即使“失败”也在可允许范围之内吧？但由于国人的思维定式和独特的语境，当年的“基本不成功”论竟引起轩然大波，对干扰医改正确方向起到了四两拨千斤的作用！这一教训我们不应忘记。

　　还有堪称奇葩的呢！最近从网上看到，居然还有人推断医改什么时候能够成功，其时间点居然具体锁定到某某年，对这种算命先生般的呓语，不知道全国人民笑没笑，反正我是笑了。对于许多矛盾和问题互为因果，牵一发而动全身，且集高敏感性、高复杂性、高社会关注度于一身的医改来说，业内也好整个社会也好，目前最重要的营造医改的良好氛围和一步一个脚印地前行，切忌急功近利，切忌好高骛远！

　　总之，不应用是否成功来评价医改了，成功的反义词是失败，这种贴标签式的评价，其背后是非此即彼非对即错非好即坏的思维方式，不仅对社会认知形成严重误导，也对操作改革者形成巨大压力，俗话说“众口难调”、“出水才见两脚泥”呢！

　　“碎片化”思考之五：从整体上厘清包括医改在内的中国改革开放事业的逻辑起点，当有助于从更大的时空观来拓宽我们的视野，防止因某些具体措施的出台而混淆不同层次的问题。

　　目前业界内外关注度颇高的是医院管理体制的调整。

　　既然是公立医院，目前恢复实行党委领导下的院长负责制，当然是十分正常的现象，如果这一制度设计顺利实施，将有助于在公立医院进一步贯彻党的方针政策；有助于凝聚医院管理人员和医务人员的意志，更好地坚持全心全意为患者服务的宗旨；有助于加大对医疗卫生队伍的正向约束力，对人民群众所深恶痛绝的医疗腐败行为进行标本兼治。从改革的经验看，正如有学者所说：“历史是螺旋形发展的，第三阶段要否定第二阶段一些东西，并恢复第一阶段的某些特点，这是更高水平的整合而不是简单的否定和倒退。”（杨帆：《计划经济是中国历史“最坏的时期”？》）由此视角来看，公立医院由党委负责制到党委领导下的院长负责制到院长负责制，现在又走向党委领导下的院长负责制，当属正常现象，当以平常心看待之。

　　但要警惕因管理体制的变化，引申出对公立医院院长这一群体的负面评价。

　　从某种角度来说，某些地方缺乏刚性约束力的院长负责制，确实在某种程度上导致了院长权力的不均衡和责任与权力的不匹配，而少数害群之马更起到一粒老鼠屎坏了一锅汤的作用。但平心而论，目前以公立医院院长为代表的医院管理者群体是一个优秀的群体，他们在现有的改革环境和制度空间内尽到了最大努力，为人民健康事业所做的巨大贡献应该得到公正评价，而这个评价应该牢牢把握，而不应该因领导体制的变化而产生游移。

　　更要警惕将公立医院领导和管理体制的改变这样的具体改革措施“拔高”到医改方向这一层面上。

　　党的十八大以来，我国医改的方向更加明确，顶层设计更加科学和清晰，尤其是中央政府从管理机构改革发力，通过相关政府部门的功能与职责的整合，为医改的深化夯实了基础，将其前进方向置于难以逆转的地步，的确可喜可贺。但事涉重大利益的博弈，防止某些人借机混淆层次，肆意引申和解读，却并非无必要之举。

　　而就公立医院来说，领导和管理体制的改革当然非常重要，同时在市场经济环境下，将其置于一个独立法人实体的地位，也将有助于在医改的存量改革方面取得突破性进展，值得引起高度重视。