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朱恒鹏:对医生回扣根源的九个回答

18年07月16日 阅读:12743 来源: 朱恒鹏原创

  为什么药品回扣屡禁不止?


  医生和医院吃药品回扣已经是常态。关于原因,绝大部分人的因果关系链条是这样的:


  首先,药品回扣成为常态,其前提是药价虚高,否则根本不可能有回扣空间。


  其次,医院和医生之所以采购和处方价格虚高的药品,是因为医疗服务价格太低,不通过虚高药价养医(养医院和养医生),医院无法生存。


  再次,医疗服务价格之所以太低,是因为政府的价格管制,行政定价定得太低。


  结论是什么呢?看起来好清晰,也好简单:


  1)政府别管制医疗服务价格,你又管不好,何必要管?


  2)增加财政投入,财政给医院和医生补足,他们就不会以药养医了,就不会拿药品回扣了。


  实际上,这个逻辑是似是而非、经不起推敲的。我们从头开始抽丝剥茧地分析一下:


  问:医院和医生为什么要通过卖药收回扣赚钱?


  答:药价,本来仅仅是药品的价格,这就是国外的情况。但是,中国的药价中混杂了另一个东西,就是医生(医疗服务)的价格。简言之,为何中国药价“虚”高?“虚”高的这一部分就是医生的价格,或者说医疗服务的价格,体现为回扣。


  问题是,为何医生的价格不直接体现在医疗服务价格中,非要混在药价中?上面的逻辑说了,因为政府行政定价把医疗服务价格定得太低。那我们首先应该追问一句:政府为何要管制医疗服务价格?道理很简单,因为中国是公医体制。


  和美国不同,中国的高等教育是公立教育,医学生大部分学习培训费用是财政掏钱。中国绝大部分医疗机构是公立医疗机构,医院所占土地由政府无偿划拨,所需建筑和设备由财政投资(至少京上广深是这样)。政府给了公立医院垄断经营执照。医生部分工资财政支付,医生的退休金财政支付(同样,至少京上广深做到了这一点)。很显然,在这么多医疗服务成本由政府承担的情况下,政府当然不能再让医院和医生自主定价。


  这是为什么?最基本的经济学原理告诉我们:定价机制决定于资源配置机制。有什么样的资源配置机制,就必然有什么样的定价机制。医生是自由流动的自由执业者,医生的价格(薪酬)或者说医疗服务价格就会由市场决定。医生是由行政配置的(行政决定公立机构和编制的数量),医生的价格即薪酬就是行政定价。


  问题是,公立医院及其医生有市场势力,或者说市场垄断力,市场势力就是定价权。政府管住了医疗服务价格,却管不住医生开药。于是乎,医生就把这个市场定价权转移到药价中去了。


  到现在,大部分人还没有意识到问题的根源在公医体制上。批评政府价格管制不当,根本没有说到点子上。


  问:其他国家比如英国也有公立医院,为什么他们没有出现卖药收回扣现象?


  答:其他国家比如英国有公立医院,却没有公立医生(事业编身份的医生),没有公医体制。人家的医生都是自由执业者,公立医院仅仅是作为和民营医院一样平等的雇主,在市场上雇佣医生。比如,市场上,赵医生自己开诊所,一年起早贪黑收入30万元;到私立医院工作朝九晚五,私营老板给他开25万元;公立医院打算聘他,如果谈工资待遇:“赵大夫,到我们公立医院来工作吧,一年20万,收入是比私立医院低一些,但是没有失业之虞啊,你也知道公立医院嘛,干活没那么辛苦,我们可不像资本家那样压榨你!一年休假比私立医院多,政府给的养老保险很不错,来不来啊?”  简言之,政府如何确定医生的收入?参照市场价!低于市场价太多,公立医院招不到医生,就必须提高。就这么简单,这样定,纳税人也提不出意见,大家都能接受。


  问:医生认为以药养医、回扣泛滥的原因是政府投入太少了,对不对?


  答:如果认为政府财政投入少了,那应该问一个问题:财政投入多少才合理?现在的实际情况是:城镇职工一年缴纳一万亿的医疗保险,基本都支付给了医院,城乡居民缴纳大约五千亿医保,其中财政补贴三千多亿,这也都支付给了医院。财政每年还补贴给公立医疗机构四五千亿,财政为老干部和部分机关事业单位职工每年还支付几百亿医疗费用。财政投入和大家缴纳的医疗保险费,一年加起来有两万多亿,还不够吗?财政的钱来自大家交的税,不是天上掉下来的。谈财政投入,要想想我们缴纳了多少钱,国家又有多少钱呢?


  问:可是医生还是觉得工资太低,有种说法“N次医改,政府最该改的地方——医务人员的薪酬——丝毫没有变化”,这个说法对吗?


  答:公立医院的医生,现在合法的收入已经是同学历、同资历的公务员和老师的3倍以上了,比如北京,一个部委的处级干部的月收入也就六千多元,一个主任医副主任医的月收入怎么也有两万左右。有没有“变化”,看合法收入的数字就很清楚。比如高中同学,同时参加高考,你考上了北大中文系,毕业去中学当老师,年薪15万;他考上了北大医学部,毕业去了北京三级医院当医生,年薪30万,已经是同等学力的同学的两倍多了,这样看,还觉得医生的工资低吗?


  问:可是医生工作很辛苦啊!不是吗?


  答:公务员和教师也很辛苦。可能很多人不知道公务员加班加点是常态。一个医生,早上送孩子去上学时,孩子的老师已经等在教室门口了;下午去学校接孩子时,孩子老师还在教室陪着孩子。老师不辛苦吗?


  问:可是国外医生都是高收入的?


  答:说国外医生“都”是高收入,其实是一种以讹传讹。咱们还是用数据说话,先不说国外了,就说中国台湾地区吧,台湾人均GDP2.2万美元,台湾医生平均收入大约在40多万人民币,高年资医生也不过60万左右,也就是说台湾医生收入大约是人均GDP的2.5-4倍;北京人均GDP大约10万人民币,北京三级医院医生的合法收入平均在30万以上,高年资医生在60万元以上,已经是人均GDP的3-6倍以上了,上海情况也是如此。你说是北京上海的医生收入高,还是台湾的医生收入高?要知道,台湾医生的劳动强度也很大,不低于大陆。


  再看看日本吧,日本2014年人均GDP3.62万美元,医生平均年收入在1000-1100万日元之间,折合人民币是59-65万元,大约是日本人均GDP的3.8倍左右。和日本医生相比,京沪医生收入不能说低了。


  (文章中涉及北京、日本和台湾三地的医生收入数据,日本和台湾医生的收入来自公开数据、文献等,也综合了台湾医院管理者的意见,北京的数据来源为非公开报表及业内管理层咨询,是税前数据。之所以选择它们进行比较,一是同为发达国家和地区,发展阶段相似才有可比性,二是相较于欧美,渊源更近。)


  问:医生收入水平到底多高是合理的?


  答:怎么判断合理与否?再打个比方,全北京就我一家可以卖白菜。白菜我卖多少钱群众都觉得太贵!可是如果满大街都是卖白菜的,你在朝阳问价3元一斤,到西城还是3元一斤,到海淀、到丰台、到通州都是3元一斤,你就认为3元一斤是合理的。到东城你发现有人卖4元一斤,你就会说他不合理。


  同样的,一个月给你开多少工资合理?满中国就我一个雇主,我给你开多少工资你都认为我剥削你。可是满大街都是医院,你愿意开诊所也随便,你自己开诊所一年累死累活最多挣30万元,王老板问你跟着他一起干,一周休一天,一年24万干不干?李老板问你到他那里,一周休两天,一年25万元干不干?公立医院院长问你到公立医院一年20万,一周休两天,一天朝九晚五不超过8小时,还给上五险一金,干不干?哪个合理你自己比较就是了。


  这就是合理的工资决定机制。这么简单的常识,竟然还会争论这么多年。


  问:药价虚高,医院和医生没有责任,药价都是政府定的,又不是医院和医生定的。这种说法合理吗?


  答:表面看是这样,事实却并非如此。最终的高药价,就是由医院和医生决定的。为什么?原因如下:


  1)尽管药价是政府制定的,比如最高零售价是发改委价格司制定的,政府集中招标的中标价是招标办选定的,但是政府却不会一种药品只保留一个单价。以招标为例吧,一般同一种药品至少让三种档次的药中标。比如抗生素头孢曲松,一般是如下三个药品中标:原研药中标价70元左右,某个中档药中标价35元左右,某个国产仿制药中标价1.24元,对90%的患者这三个药品疗效是一样的(原研药已经过了专利期,另外两种是仿制药)。但是,医生一般只处方那个35元的头孢曲松,因为这个药品回扣大,那么最终患者支付的头孢曲松价格就是35元而不是那个1.24元。这样看看,药价到底是政府定的还是医生定的?答案是:挂牌价是政府定的,实际支付价是医生确定的。


  2)药品的中标价是谁定的?招标办?不是。中标价是专家组定的,而专家组是由三甲医院主管药事的副院长、药剂科主任、主要的科室主任组成。中标的药价,其实是这些院长和医生定的。


  我们并非是把药价虚高完全归因于医生。药价虚高的根源当然是体制。但是医生说虚高药价自己无责,却不符合事实。


  再补充一个真实的故事吧。上海的药品招标工作现在改由社保局负责。为了稳妥推进,上海社保局没有大动干戈重新招标,而是挑选了前几年处方量很大的几个高价药品进行了单独谈判,大幅度降低了药品采购价,结果呢?这些去年医生还大量处方的药品,今年药价大幅度下降后处方量也大幅度下降。自然,相关政府部门非常恼火,原因大家心知肚明。


  问:您也不要仅仅是主张废除医生的事业编,仅仅主张推进医生自由执业,您应该从普通医务人员的角度来分析一下某些政府部门、以及公立医院的院长,是如何依附这种公立单位体制获利,并最终成为现行体制的维护者,成为建立合理的医疗体制障碍的?


  答:我理解你们的意思,但问题的核心就是医生的公医身份,也就是事业编制身份问题。道理其实很简单,如果医生没有了事业编,医生开始自由流动了,局长们、处长们、院长们也就不会拥有那么大的行政权力了。你们看,现在记者和编辑大部分没有事业编身份了,自由流动了。尽管媒体的主编和社长还有行政级别,还是政府任命的,但是他们就没有卫生系统官员和院长那么大的行政权力,如果他们耍横,有水平的记者和编辑就会跑路,“此处不留爷,自有留爷处”,谁还受你那窝囊气?打个比方吧,如果甄嬛们能够自由流动,能够离婚离开皇宫,皇帝和皇后还横得起来吗?


  道理就这么简单。


  (本文于2016年首发于中国社科院公共政策中心)


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朱恒鹏
简介
朱恒鹏,男,1969年9月生,山东莱芜人。博士,研究员。现任中国社会科学院经济研究所微观经济研究室主任,公共政策研究中心主任。