质量指标：

　　（1）按照门诊医生开出的住院单为依据，统计每个医生的门诊诊断和最后诊断符合率；

　　（2）按着每天出诊的各类医生（科主任、主治医生、高年或低年资医生）的比例进行统计，并做好平时的统计积累。

　　02、病房住院医师

　　（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

　　（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

　　（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

　　（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

　　（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

　　（6）按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。

　　（7）对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。

　　（8）按规定时间及要求完成病程记录（抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

　　（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

　　（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

　　（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

　　03、病房主治医师

　　（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

　　（2）新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：

　　①诊断及诊断依据；

　　②必要的鉴别诊断；

　　③治疗原则；

　　④诊治中的注意事项。

　　（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

　　（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

　　（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

　　（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

　　（7）按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。

　　（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

　　（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

　　（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

　　04、病房主任（副主任）医师：

　　（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

　　（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

　　（3）对新入院的普通病人要求48小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

　　（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。

　　未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

　　（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。

　　（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。

　　（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

　　（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

　　（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

　　05、对护理人员的质量要求：

　　科护士长：

　　（1）按照护士长职责组织、协调科室护理人员的工作。

　　（2）对新入院患者必须见面两次。

　　（3）组织科护士必须每日查房两次。

　　（4）检查病区主管护士的健康教育、基础护理情况。

　　接诊护士：

　　（1）根据患者的病情等情况立即安排好床位，做好入院宣教工作。

　　（2）建立病历册并通知主管医生和主管护士。

　　（3）新入院患者在24小时内完成清洁卫生处置工作，负责护士做好病人的首次健康教育，同时做好基础护理工作。

　　治疗护士：

　　（1）根据医生医嘱及时领药、配药，必须在1小时内将患者的药品使用到位。

　　（2）严格执行无菌操作规程，并仔细观察治疗过程中的特殊反应，及时向主管医生和护士长反馈。

　　夜班护士：

　　（1）必须对每位患者及时见面，对未经允许擅自离院的患者及时记录。

　　（2）对新入患者完成一切准备和治疗工作。

　　（3）按护理文书书写要求的内容及时记录你所干的，做你所写的。

　　06、药剂科工作人员质量要求：

　　药房药师：

　　（1）认真执行处方制度按照处方或病区医嘱打印单及时完成药品的正确调配。

　　（2）对不合理用药或配伍禁忌的及时与医生联系。

　　（3）保证存放的药品符合保存条件，没有过期药品。

　　库房药师：

　　（1）及时完成药品计划的完成。

　　（2）及时完成药品的质量验收。

　　（3）及时完成药品的下送。

　　临床药师：

　　（1）对科室危重病人的合理用药及时与医生护士沟通。

　　（2）对患者的用药必须每日观察2次。

　　（3）对特殊病人的用药必须建立药历。

　　检验科工作人员质量要求：按检验科工作人员职责执行功能科工作人员质量要求：按功能科工作人员职责执行放射科工作人员质量要求：按放射科工作人员职责执行其他检查、治疗科室工作人员质量要求：工作质量要求必须按照科室的工作制度执行三、考核内容全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：

　　（一）门诊医疗：

　　1、挂号、分诊 咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。

　　2、首诊医师：

　　（l）、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历（每月检查重点为病历的书写每科抽20人次）。b. 建议专科门诊就诊。c.收住院。

　　（2）、第二次就诊：①原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。②新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。

　　（3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a. 收住院  b. 患者拒绝住院应履行签字手续。

　　（4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

　　（二）、病房医疗：

　　01、24小时内完成

　　（1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。

　　（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写（24小时内完成住院病历）。

　　（3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。

　　（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

　　02、入院三天内

　　（1）、确诊者按诊疗常规进行。

　　（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

　　03、入院后

　　1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，

　　2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。

　　04、治疗措施

　　（1）药物治疗

　　①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；

　　②用药后注意观察疗效；

　　③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。

　　④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。

　　（2）、手术治疗

　　①。术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；

　　②。按手术常规操作；

　　③按诊疗常规做好术后处理。

　　（3）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

　　05、转归：

　　（1）、治愈--出院，专科门诊随访。

　　（2）、好转--专科门诊随访。

　　（3）、未愈--患者要求出院或转院需履行签字手续。

　　（4）、死亡--24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

　　（三）出院

　　1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。

　　2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。

　　3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

　　4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写"出院小结"。

　　注：

　　1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。

　　2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。

　　3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务科；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。护理考核由护理部按照质量要求；其他质量按照各职能科或考核细则执行。

　　四、考核方法和奖惩制度

　　1、基础质量由质量控制办、医务科、护理部、感染办等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的运行病历随机抽查，按病案质量考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1次；终未质量主要由病案室质控组负责考评；

　　2.分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，病房医疗质量监控量化考核的满分为600分，如检查的各项所得总分大于520分为合格；达570分予奖励。医技科质量考核为满分300分，及格分为240分。

　　3、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。

　　注：

　　1、未按医院要求将病人没有按专科要求收入的。

　　2、门诊医师对需入院治疗的病人未及时收住院者，须进行教育、惩罚、造成严重后果者，要承担责任。

　　考核方法：

　　1、不定期每月对各医院医疗科室进行考核。考核主要通过以下途径：

　　（1）医疗查房现场查看；

　　（2）医院行政查房时每科抽查三份在架病历（一份新入院病历，一份住院时间长病历，一份危重病人病历）：

　　（3）参考日常医疗活动过程中发现存在的问题；

　　（4）科室质控小组每月抽查每位管床医师运行病历5份，科室质控员对出院病人的病历二级质量控制；

　　（5）质控办协同医务科、护理部对出院病历100%终末质量控制，及时向科室反馈，每月科主任例会质量反馈和全院职工大会反馈。

　　医院质量控制是一个系统工程，不是简单的用一种方法能够解决的，而是要求各职能科监督指导工作到位，考核办法确实按照要求执行，才能真正达到医院各项工作处于质量不断控制、不断改进、提高的新局面。

　　（完）