各位同仁，各位朋友，大家晚上好。非常高兴通过医管界这个平台与大家相识交流，也十分感谢医管界给我提供这样一个和大家交流的机会。孔子云：有朋自远方来，不易乐乎，所以他周游列国，讲学论道。而今天我们足不出户，可以通过微信这种方式，结识各位朋友，视为一大幸事。十几年来，我一直致力于医院管理咨询服务工作，带领团队为国内的医疗机构设计人力资源管理、薪酬分配及绩效管理等方案，至今也已为国内十几个省市的几十家医院提供了咨询服务。在服务医院并在医院调研交流的过程中，也深刻体会到医院运营管理面临的诸多问题，深刻体会到医院管理者为解决这些问题而存在的困惑，其中的难点就是薪酬分配问题，尤其是绩效工资的分配，如何通过合理科学的绩效分配来调动员工的积极性，实现我们绩效分配的公平合理，实现绩效的激励性，是大家所期望的目标。作为专业从事医院管理服务的机构，我们一直也在不断的探索研究，并不断的完善改进方案，以满足新形势新要求的需要，满足医院发展的需要。

　　所以今天晚上我想和大家交流的就是我们在医院绩效分配方面一些做法，分享一些实操性的方案，希望对大家能有所帮助。交流的主题是以工作量为基础的绩效工资核算系统，主要有五个方面的内容：

　　一. 医院为什么要引入工作量绩效核算？

　　二. 以经济核算为基础的绩效分配存在哪些缺陷？

　　三. 以工作量为基础，核算绩效工资的思路

　　四. 工作量绩效核算时需要注意的问题

　　五. 工作量绩效核算系统对医院的贡献

　　首先我们了解一下医院为什么要引入工作量绩效核算。要说明这个问题就要先了解一下目前医院绩效工资分配的一个现状。经过多年的实际探索，目前国内大多数公立医院的绩效考核和分配大多数是院科两级考核，二次分配这种方式。以科室的收入减去支出，根据这个结余以及结合科室的提成比例，结合科室的综合考核的这个结果来进行绩效工资核算的。这个制度打破了公立医院分配原有的一些大锅饭的问题实行了经营核算。收支结余这种方法相对来说简单明了，激励直接，而且效果非常明显。按照这种方法促进了医院绩效效能的发挥，在一定的历史时期，可以说是大大的推动了医院的发展。

　　但是随着医疗行业的发展，形势的变化，以经济指标为导向的这种核算制度也越来越暴露出非常多的问题，延伸出一些弊病来。大家都知道在进行绩效分配的时候，薪酬分配是收入来源。主要有三个方面，一个是以收费项目实现收入。收入虽然能够体现医务人员的劳动价值，但由于我们在劳务价格制定的过程中，这种物价受国家宏观政策的管控，它不是实质意义上的市场价格，所以说这种物价不能与医疗服务质量完全匹配。

　　另外一种就是我们药品材料的收入，实质上在执行过程中可以弥补医疗收费不足的问题，体现一部分补偿的功能。这种以药养医，也往往会衍生出一些大处方的问题，甚至出现一些药品回扣的不良现象。

　　另外一项收入就是检查化验收入，同样和我们的药品耗材一样，也存在着大检查大化验等。这种以经济为导向的绩效考核，实质上也推动了过渡医疗，导致看病贵，激化了医患的矛盾，造成一些不良的社会影响。面对这种不良的影响针对这些弊病，国家在新的医改中不断的进行改革。

　　2009年新的医改开始后，提出了一些关于绩效分配的政策。提出了医院内部绩效工资分配，考核要以工作量、工作质量和服务满意度作为主要内容。政策就为医院的考核和绩效工资的核算提出了更高要求。随后医改又相应的一些新的政策下发。

　　2013年，国家卫计委下发了关于医疗卫生行业的这九不准。九不准里面就明确规定，不准将医疗卫生人员的个人收入与药品医学检查这种收入挂钩，明确提出不准开单提成，随后县级公立医院改革，城市公立医院改革，都相应的提出了关于绩效分配方面的一些指导性的意见，提出要建立以公益性为导向的考核评价机制，要制定符合行业特点的绩效改革方案。另外也特别指出，严禁设定创收指标，医务人员的收入不得与药品材料和大型的医疗检查等收入挂钩。

　　2018年1月份，国家四部委也提出了关于开展公立医院薪酬制度改革工作的试点指导意见。提出一些试点地区要根据医疗卫生行业特点，完善适应行业特点的这种公立医院薪酬制度改革制度。其中一个内容就是要优化公立医院薪酬结构，完善岗位绩效工资制要根据医院内部医疗护理医技药品管理，甚至后勤各种岗位的不同的职责要求，来核定岗位绩效工资，明确提出要合理确定薪酬绩效水平，提出了两个允许，这两个允许，一个是允许医疗卫生机构的薪酬水平可以突破现行事业单位的工资调控。第二个允许是允许医疗收入扣除成本，而且按照相关的规定提取各项基金之后，主要用于人员的奖励。另外还有涉及到落实公立医院薪酬分配的自主权，在核定薪酬总量内进行一个自主分配。当然也要发扬民主，体现差异，兼顾各方面的公平。重点向高风险高责任这样压力大的岗位倾斜，要体现技术的价值。

　　党的19大召开之后，又提出了中国的发展，进入了一个特色社会主义的新时代，新的阶段。新时代对于公立医院就提出了一个新的要求，就是要破除公立医院的逐利机制，维护公立医院的社会公益性，要积极调动员工的积极性。公立医院在新时代下就面临着新的环境，那就是政府要公益，医保要控制，医院要效益，患者要满意，员工要待遇，同样医院经营管理也面临一个新的局面，这个局面四个方面比较突出的：

　　一是医院发展遇到了天花板。因为国家对公立医院医疗费用的总量的增长幅度，现在明确设定了一个上限指标，也就是不能超过10%。10%的目的是要进一步控制公立医院医疗费用不合理增长的问题，切实想解决或者减轻我们群众医疗费用过重，1a0%红线的设定，对每家医院来说，原来快速增长就是按照规模增长要受到限制。

　　二是医院创收遇到了新评定。因为取消了药品加成，取消了药品零差率，要严格控制耗材的费用，创收的渠道就严格受到限制。原来药品耗材这种虚高定价的问题可能终结。

　　三是医保控费将成为一个新常态。今年新的医保局成立了以后，医疗保障局成立以后，随着它的功能的不断的定位，今后三保合一四权归一，甚至不断推进的医保预付费制度的改革，这些改革的政策和各项措施，对医院倒逼，使公立医院会压力山大。

　　四是医院内部管理方面，内涵质量性发展将成为一个新的需求。新的态势倒逼公立医院必须进行经营变革，从外延规模扩张发展模式要逐步走向追求内涵质量效益性的增长模式。医院的绩效也应该从收入增长向成本管控来转变。总而言之，公立医院为了适应新环境新要求和新局面，作为医院管理中非常关键的绩效管理工作，必须应时而变，进行一个改革。

　　第二个方面，就是以经济核算为基础的绩效分配存在哪些缺陷？为了更好的让大家能够看到看清这个观点我给大家贴了一个图。这个图就是常规的收支结余核算模式的一个模型。在核算科室绩效的时候，有收入部分有支出部分，有结余部分。比如说从上面提到一个案例来说，某一个科室收入100万是我们按照原来的合作方法，比如说扣除固定成本，假设是50万，这些固定成本在正常情况下是不变的，可变就是一个变化成本。变动成本，比如这个比例应该在10万左右，按照核算方法，100万的收入减去固定成本50万减去变动成本10万，剩下的就是收支结余40万。假定这个提取比例为20%，科室的奖金一算就非常明确了，就是8万块钱。随着业务科室的发展，当收入达到150万时，它的固定成本，比如说折旧，甚至人员的成本这个相对来说一般是不变的。假如还是50万，能够变化的就是什么？变动成本相应的增加50%，达到了15万，这个时候的绩效应该是多少？按照这个方法来算，就是结余85万乘一个提成比例20%，就是17万。通过这个表我们看出来一些问题，当我们的收入增加到50%的时候，奖金是由原来的8万增长到了17万,增长的幅度是超过了一百，达到了112。这种结果带来的影响主要表现在医院绩效总控可能失效，绩效的增幅与业务收入不成比例。

　　第二方面是有可能导致临床科室与医技辅助科室的绩效水平矛盾。原因在医技科室的收入的增长的机会多，收入增长影响因素是多方面的，整体性的。因为医院的医技科室，面对的是全院的业务科室，业务科室是一个单一性的，往往业务科室的增长发展到一定规模之后，也许会出现分科的现象，而医技科室是不会分科的，一般情况下，除了我们刚才的案例的这个问题之外，针对在绩效核算工资存在的缺陷方面，还有以下这几个方面，这是相对表现比较突出的。【未完待续】