这种核算方法体现不了医疗服务的价值，体现不了医疗服务技术风险的程度。仅仅以创造结余多少作为一个衡量的尺度，无法反映不同的科室，不同的医疗服务技术的风险价值含量差别，无法体现不同的医疗服务所需要的技术含量和风险的大小。比如说同样有一个100元和800元的收入，800元的收入也可能是一些检查费，也可能是手术费。但是按收减支来核算收入是没有区别的。但实质上检查跟手术的风险是不同的技术含量是不同的。另外就不能体现科室资源投入的这种差异。以科室为单位，以收支结余作为一个统一的评价的标准。各科科室的规模的水平，医院的投入，技术风险的劳动强度，这些方面就很难客观去体现。没有体现科室资源投入的产出，会造成我们绩效结果的不公允。这个现象在医院里表现比较突出。

　　比如说会经常遇到小儿科与心内科这样的区别，小儿科基本上收入是非常少的，因为它投入也不多，也不需要很多。但是比如说我们的心内科心外科这样的一些科室，因为专业的需要，它可能要需要投资一些大型的设备，比如说体外循环机，心外的一些监护礼仪，投入大，它相应带来的收入也很肯定很大，但是仅仅以总收入作为统一的衡量标准，对这些科室来说是有失公允的。另外一个表现的不足，就是对业务量的提升体现不够。因为科室奖金总额与工作量的关系按照收入来算的话，相对来说比较差，难以反映实际工作量的水平变化。医护人员的工作全部以收入来体现，无法反映各自的工作数量和工作质量。经济核算体现是什么？多收多得，而不是多劳多得。

　　经济核算，它的这个缺陷表现在另一个方面，就是制约了医院医疗服务能力的建设。这种制度没有以医院持续发展作为一个导向，不能鼓励推广一个新的技术，或者是进行技术创新。科室进修培训学习，甚至开展一些新的项目，新的技术那需要投资，买设备，这些投资或者设备按照收支核算的话，就要由科室来承担，就会降低科室的结余的额度，就会影响到科室的绩效。所以说科室是不积极，医疗人员也不愿意出去进行专业学习，出去参加培训等等。

　　另外一个缺陷就会导致科室的分化越来越明显。像我们原有的一些病理科儿科，这些发展相对滞后的科室，越来越萎缩。比如说儿科，因为药品不能多开？因为孩子的药品都是按体重来算的，量非常少，多开容易出事，检查也是等于是以常规的检查为主，所以说创造能力就很差，创收低，科室的奖金就低，那么人才就留不住。这种情况就导致发展不平衡，发展会受限。

　　另外一个缺陷表现在什么？成本的管控的效果不理想。因为收支结余这种全成本核算方式下，变动成本是都考虑到绩效分配中的。成本分摊的方法，导致科室的成本失真，往往收支结余不准确，那么提取的绩效工资不合理，科室的变动成本实际上是有控制能力，对固定成本往往有一些是改变不了的。作为绩效分配，作为其中一个因素，固定成本放在这里，会打击临床科室的一些工作的积极性，从而也会影响到对变动成本的这种控制力度。

　　另外一个缺陷就是会影响到绩效的预算管控。因为收支结余这种模式，绩效的多少，主要是依赖收支多少提升比例的高低。医院调控的因素也主要来源于成本项目或者是比例。在成本不断增加的情况下，为保证绩效水平，往往在核算的时候，在一定时间内我们会往往提高比例。但是随着发展变化，医院业务的增长，或者是医院的收入结构的变化，甚至医院价格的调整，业务量的变化，往往会引起什么？绩效预算失败，绩效失控，这个时候绩效失控或者超出预算，从医院管理角度，可能要进行一个调整，但是你调整这些所有的比例，上调比较容易，但是下调就难。若要人工调整，那么往往也会对核算制度可信度，或者是员工的积极性也会受到影响。

　　另外一个我认为是影响到了医疗的公益性。加剧了保险费与医院绩效矛盾。收支结余这种分配方式促进的是趋利行为，推动这种医疗费用的快速增长，它是以经济为中心的，就体现的公益性相对来说差一些。那么今后我们医保政策实行的是总额预付费这种制度，以控费和限费目标。收支结余这种制度与医保的支付不能衔接，往往你收入增加以后，可能医保不给你买单，结果导致我们增收不增效？

　　第三个我要跟大家交流的是以工作量为基础的绩效工资，具体的核算思路，实质上以工作量来核算绩效工资，在原来绩效核算中也有一定的体现。比如说原来一些在收支结余核算奖金之外，还设定了一些单项奖。比如说按照门诊人次，住院人次，手术人次来核算的。有些医院是作为单项来处理的，但是这种工作量需要核算，我个人认为还是相对来说比较粗化的。它不能真正体现我们的医疗服务项目之间的一些差异。比如说同样的按手术人次，它没有体现这个手术的不同的级别，不同的风险程度，难易程度，现在我们提出来的，按照工作量来核算是一种思路，也是借鉴国际上比较先进的RBRVS方案来进行实施的。

　　我们提出的是以美国为研发基础的一个绩效核算体系，它就是这种核算制度，这个系统最初是美国用来支付医师服务费用的一个考评体系。RBRVS起源于20世纪的80年代末，在美国医疗费用上涨非常迅速，过渡医疗非常严重的情况下，医疗浪费严重的情况下，美国国会通过了相关的方案，改革当时备受争议的医疗付费制度。以萧庆伦为首的教授专家，也携手相关的一些专家，在1985年到1992年就开始了研究。最终经过长达六年的时间，得出了一个以RBRVS为模型的这样一个核算系统，或者是费用支付系统。它主要是从总的劳动专业的专科的职业成本，专科的培训机会这个成本，从这些方面来认定医生的劳动价值。到1992年，正式就作为美国的专科医师的付费标准，随着医疗变化，这个标准每年也都要进行一个调整。因为美国不同的州，它的情况也不是一样的，所以说州之间也要调整。每年随着变化对这个系数，对这个项目也进行一个修订。该系统在1992年在美国实施之后取得了一定成功，现在已经成为限制美国医疗费用上涨的重要的措施之一。当然它还有DRGS的各种方式，随后在欧美一些国家，甚至我们亚洲，甚至我国的大陆台湾，这些国家和地区都在进行实施，都在进行借鉴。

　　那么RBRVS它的原理是什么？实际上它是以资源消耗为基础，以创造价值为尺度。主要是根据医师在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本来客观的测定。

　　这个资源成本主要体现在三个方面：一个是医师的工作量，一个是医疗风险，最后一个是专业培训成本。根据我们医师工作量，医疗风险，专业培训成本的资源的投入多少，来客观的核定，应该做一个医疗项目取得了一个回报，通过对每一个医疗项目的成本分析，这样表达出一个医师投入的资源技术与服务价值，他们的一个关系值。通过这个关系值，我们建立一个评估量化的指标，落实到每一个诊疗项目。通过这种项目挂钩，这种关联体现奖金与临床工作人员工作量的结合。

　　为了更好的给大家进行一个说明，我在这里边也贴了一个图，下面我就根据这个RBRVS核算理念或者目标，我们针对不同的类别的人员，具体如何使用，如何进行核算？在这里给大家进行一个说明。首先我们看一个实例：医师类的是他的奖金核算。首先是根据医师的工作量，就是医疗项目。结合项目的点数，就是不同的项目投入资源的多少，给你这个多少来核定项目的点数，再结合点数的点值，再减去可控成本，工作量乘以项目点数乘以点值减去可控成本之后，这样的一个结余，最后在和我们的综合考核来挂钩，这种综合考核，包括我们的质量，满意度，科室管理等等。

　　这里医师工作量，它关系到什么？我们的诊疗项目，具体项目的数量，可控成本，这个和原来我们全成本核算里面的概念是不一样的。这个可控成本实际上是现在为了增加对成本管控的力度或者积极性，在核算中按照这样一个成本概念来进行设计的。可控成本是指以责任中心作为一个对象，能被责任中心所控制，并受其工作量和工作质量所影响的一个成本，和我们财务管理中的成本核算中的这个概念，不能等同，应该区分。

　　因为我们财务核算是经济效益，它的具体的利润状况是什么？区分可控成本的关键点，一个是成本，对这个责任中心来说是不是可控？是不是管理中心它有主动或者是主管控制能力，能否激发起责任中心的主观能动性？从这个出发点，在核算科室绩效工资时，像我们原来全成本核算时的一些折旧费，维修费，比如说管理费用分摊，这些认为就不应该列入业务科室的成本范围不能作为业务科室的可控成本，不应计入这个绩效核算中。否则不仅起不到成本管控的目的，而且往往会影响到对绩效分配的认可满意度。针对我们的一些服务项目，刚才说我们的绩效是按照服务项目来分配的。

　　那么服务项目我再确定哪些与他的这个投入有关系的时候，那么还要考虑它的一个关联性。那么这种关联需要对医疗项目进行一个分解，分解的原则就是医师是亲自操作的。而且不包括药品和医用材料，这些类别的，这些项目才作为给科室医务人员核算绩效的这些医疗项目。为什么不包括药品啊材料？因为从国家的政策来看，药占比零加成，甚至一些材料实际上并不尽是医疗医务人员直接的工作项目。

　　绩效费分为四类：

　　第一类是判读类的这个项目，判读这个项目，就给他设定判读绩效费。那么判读性的项目判读绩效费就是医生参考，我们检查检验这些报告来诊断病情这个过程，所付出的一些劳动或者技术也就是资源。那么这个时候能够得到的绩效费，就叫判读绩效费。

　　第二类是执行绩效费，执行绩效费，就是医生通过非手术的方式来治疗病人所得一些绩效费，比如说诊疗费，治疗费。

　　第三个项目就是手术绩效费，刚才是执行绩效费是非手术的。那么还有手术交费，通过开展手术，治疗病人所得到绩效费，叫手术绩效费。

　　另外一项叫诊查绩效费，主要是门诊的医生来检查病人所获得的，或者是应该给他的一些绩效费。项目出来了，与项目绩效有关系的，还有一个绩效点数的问题，就是不同的项目价值是怎么样区分的，我们就通过点数来进行区别。

　　确定绩效点数的原则：

　　第一个是我们技术责任风险方面要求高的，其分配的比例应该相要高。比如说我举个例子，咱们同样都是手术，三级手术和一级手术，对技术风险的这种要求，反应的大小以及风险的这个程度它是不一样的。那么相对来说等级高的这些手术，在判定他的绩效点数的时候，也要从高这样的一个原则。

　　第二个原则就是以判读指导，这个辅助为主的这样的项目，那么其分配的比例相对会低一些。刚才提到我们有一个叛读费，叛读费相对于执行费，这个过程在比例设定的时候，就要考虑倾斜执行类的这个项目。

　　第三个就是我们花费时间多的分配比例相对来说高一些，那么反之比例就要少一些。第四个就是单位工作量耗费人力价值相对多的这些项目，分配的比例比较高。比如说一些康复医疗性的项目，一个推拿，按摩，那么和比如说做一个理疗，那相对来说，我们推拿时间要多花费略大，我们的点数相应的要设定高一些。最后一个原则就是在使用的设备方面，设备贵的分配率相对要低一些，反之则分配率相对高一些。比如说我们的B超相对于核磁ct，在考虑这个费率的时候，或者是点数的时候，设定比例的时候，要我们的B超相应的设的点数高一些。这里也给大家贴了一个图，这是我们在其他医院在服务过程中，根据医院的情况来设定了一些绩效的点数。其实政府物价在管控的这个方面，它这个物价的收费水平往往很难体现医生的劳动的价值。刚才我就提到，现行的这种物价收费标准往往是常见病多发病，这种手术反而比较高。那么真正比较难的复杂的这种手术，往往有时候物价体现不出这个差别，通过这种点数的调整，可以实现价值的差异调整。比如说我们肝移植手术，这个收费物价大概在8000左右。其实这个移植手术非常复杂，是吧？它包括了至少三台手术，从取肝植肝移肝这个流程上那么相对于一个普通的收费来说，一个阑尾炎手术，可能相对要好几个。那么阑尾炎手术大概收费一千块钱，它的差距和这个肝移植的差距大概有八倍的这样差距。

　　但是我们通过RBRVS这种点数的测定，肝移植手术可以它的点值，它的点数可以放到2800多点。阑尾炎手术只给他180多个点，这个差距呢是16倍，那么原来是收入是八倍，现在是达到了16倍。所以按照点数来核算，做一台这个肝移植手术，相当于做16台阑尾炎手术，这样一个评价体系就非常好地体现了这个手术的复杂难易程度，体现了医生的价值。鼓励医生做大手术难手术。原来按这个手术台次和收入来核算的时候，往往是难度系数低，手术台次多的，这个奖金拿的也挺多，那么现在呢是要想拿钱多拿绩效多，那就要做，不仅要台数多，而且要难度高。当然这个绩效点数是为其他医院来服务过程中其他医院这个标准。绩效点数也是根据不同的医院来进行变化的，需要根据医院的实际情况进行评估或者进行调整的。那总之医疗这方面，绩效的算法和核算，就是根据医疗项目，根据项目的点数以及结合点值，再结合可控成本，扣除之后来进行核算。【未完待续】