今天有机会向久仰的萧庆伦（William Hsiao）教授和叶志敏（Winnie Yip）教授就公立医院改革汇报个人体会。萧庆伦（William Hsiao）是哈佛大学公共卫生学院经济学讲席教授、美国科学院院士、中国国务院医改专家咨询委员会委员，先后担任了三届总统的医疗政策顾问。创立了以资源为基础的相对值方法（RBRVS）被广泛用于美国、澳大利亚、加拿大、法国的医生支付制度。参与了20多个国家和地区的医疗卫生体制改革的设计和论证。

　　我在现场讲了几个观点，连夜记录下来，以方便日后回顾和反思。

　　社会资本在投资医院时需要对几个重要决策点形成清晰的判断，这几个重要决策点包括：轻重资产的选择，增量或存量业务的选择，专科和综合的选择，大中型医院或基层医疗市场的选择，和营利性与非营利性性质的选择。在这几个基础性但又十分关键的问题回答清楚后，才能再分析具体估值对价、交易结构和投后管理等等的安排。

　　重资产Vs.轻资产

　　重资产投资是早期医院投资领域常见的模式，好处是资产相对完整，与资本市场对接相对容易，门槛比较高。但缺点也十分明显，前期资金需求量比较大，回报周期比较长，固定资产比重高，资产流动性低。目前越来越多的项目采用轻资产的模式，通过输出管理能力或技术资源来获取医院的管理权，而不碰触比较敏感的医院产权、所有权。好处是交易结构比较简单，政府比较认可，项目推进速度快，现有职工接受度高，前期一次性投入比较小等优点。当然，这其中要注意商业模式的设计，要具有生命力和可复制性，能够得到资本市场认可。选择中主要考虑的是财务成本、机会成本、时间成本、政府稳定性和员工态度等要素。

　　增量业务Vs.存量业务

　　一般地方政府更喜欢社会资本做增量业务，但是由于缺乏品牌、医护资源和患者基础，纯新建的增量市场很难做。直接做成熟医院改制的项目机会可遇不可求。因此，会看到很多项目的模式是老+新的组合，在承诺建设增量医疗资源的前提下，允许参与成熟医院的改制工作。这样可以借助于已有医院的品牌、技术和市场优势加速新院的业务开展，尽快度过业务培育期。投资这种项目主要要考虑增量市场的潜力，政府的稳定性和成熟医院的意愿等因素。

　　综合Vs.专科

　　大型综合性医院一般资本都不愿意投资，毕竟整体投资金额大，很多临床科室和检验检查科室必然要做长期投入。社会资本更倾向于做专科医院，主要考虑到投入相对小，业务相对简单，可以标准化并大规模复制，相对容易形成规模效应、协同效应。尤其在中产阶级消费意识提升的大背景下，专科业务很容易从治疗性项目发展出消费性项目，更好满足用户需求，获取更高收益。也是因为这个原因，社会资本比较集中在口腔、眼科、整形美容、妇产等领域。投资这种项目主要考虑细分专科市场的需求和容量，与其他综合医院的合作机会等。要明确自身的优势和资源，在服务领先、技术领先或设备领先等不同竞争优势路径中做出选择。

　　中大型医院Vs.基层医疗

　　传统社会资本比较喜欢投资中大型医疗机构，因为有一定规模，产生的效益和影响力也比较大，服务能力和发展空间也相对大。但中大型医院的投资比较大，回报周期长，业务复杂，管理难度高。随着国家分级诊疗政策的落实，越来越多的医疗需求被留在基层市场，也给这部分领域带来活力。传统基层医疗主要由政府投入，相对服务能力和服务水平有限，如果政府购买服务放开，也会极大激活这部分市场的投资。投资基层医疗服务也要特别重视业务和运营的标准化体系，研究支付方在哪里，用户的就医习惯等。

　　营利性Vs.非营利性

　　营利性和非营利性是在中国做医院投资选择中最重要的选择，这涉及到税收政策，可否分红，监管主体，司法流程，后期再改制的难度，医保政策，土地性质，人事编制等诸多细节。一般来说，为了方便未来资产证券化，与资本市场对接，大多数投资人喜欢营利性医院，但受限于地方政府政策或经营上的需求，很多也保留了非营利性的性质，通过其他商业模式设计实现收益。但从国内医院市场的小环境来看，营利性和非营利性的标签对很多医院的经营行为并无太大影响。营利性医院也必须承担一定社会责任和得到行业的监管。非营利性医院也要承担经营的压力和责任。

　　目前比较活跃的社会资本包括了国有产业投资人，大型房地产商以及药企、保险机构等，他们各自有比较清晰的进入医疗服务市场的逻辑。

　　国有产业投资人：随着国资委要求非核心业务剥离，那些把大健康产业作为自己核心业务的国企会有一波政策红利。但他们面对的挑战是自身的消化能力和价值创造能力，不然面对满桌的饕餮，吃不下去，消化不了，也创造不了价值，很有可能变成大而不强的松散联盟。

　　大型房地产商：随着各种房地产调控措施的出台和市场环境的变化，房地产公司未来发展将遭遇天花板，因此大量的房地产企业转型进入医养产业，从事医院投资或养老地产业务。他们的挑战是对行业理解不深，对回报要求过高，因此很多房地产大老板投资热情来的快，去的也快。

　　药企、保险机构：公立医院改制的窗口打开也吸引了大量药厂或保险公司的资本进入，他们的主要诉求是产业链延伸，更加牢牢地把控住上下游资源。他们更多把医院的投资视作占据渠道资源，作为医药产品的销售渠道或者保险销售卖点和服务渠道。

　　从医院角度来观察，各地优质的头部医院很难成为改制的对象，毕竟医院管理者和职工本身没有诉求，政府也不愿意承担政治风险把关键资源拿出来。基层医疗机构传统上是政府兜底的业务，自己改制的动力也不强。主要是中间层的医院存在与社会资本合作办医的诉求，主要可能有几种诉求，比如自身经营遇到了困难，又难以拿到政府进一步的支持和补贴。或者要扩大规模，新建院区，购买设备。或者管理层、关键科室或学科带头人头脑比较活，希望对接资本市场实现自身价值。

　　从政府的角度主要关注几个问题：最重要的是国有资产的安全性问题，由于害怕动辄扣上国有资产流失的帽子，所以对合规性要求特别高，会选择风险低的合作路径。另外，政府为了保证社会的稳定性和医疗服务的公益性，也不会放开特别重要的医疗资源，毕竟完全掌握在自己手里才踏实。当然，从顺应中央政策、甩财政负担的包袱，激活专家人才等角度考虑，政府也有意愿拿出部分医疗资源参与到改制中。

　　从整体行业发展趋势来看，个人认为未来会有几个比较明显的趋势：1.首先是国企背景的投资机构会成为社会办医的主流。2.企业医院和公立夹心层的医院会成为改制的主体。3.对专业医院管理人才的需求暴增，这种人才的典型画像不再是临床专家，而是有理论和实践能力的医疗专业管理人员。各大医疗集团都会集中力量构建自己的管理能力。4.区域化深耕布局将成为主流。过去散点式的机会型投资过去了，未来将是对现有根据地周边继续开发，在一定范围内形成有密度的资源布局，以实现规模效应和协同效应。

　　以上观点只是过去这几年在医疗行业投资过程中形成的一些粗浅的认识，描述的更多是基本原则性的问题。在实际的项目操作过程中，遇到的问题和挑战要非常复杂，就不再本文赘述了。

　　作者： 张琨  

　　来源公众号：张琨随笔