编者按：近日，大型三甲医院消减千张床位的消息引起业内关注，还是看看波子哥的精彩研判吧！广东省原卫生厅副厅长、巡视员廖新波表示：“各种政策文纷发布，公立医院还能沿着原来的思维继续发展下去吗？答案显然是否定的，不仅可能性几乎为零，而且还要“瘦身”。公立医院“瘦身”时代已经到来！”

　　之前，陆续有文章报道公立医院院长们诉说在各种政策的“围攻”之下，面临的经营困境。之前，公立医院在市场环境下“跑马圈地”，不断发展壮大，虚胖有之，实胖有之，规模也好，服务量也罢，真的令人叹为观止！如今，各种政策文纷发布，公立医院还能沿着原来的思维继续发展下去吗？答案显然是否定的，不仅可能性几乎为零，而且还要“瘦身”。公立医院“瘦身”时代已经到来！

　　从国家层面到省、到市的公立医院改革文件，我们不难发现这些字眼：从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备；严禁公立医院举债建设和超标准装修；控制公立医院特需服务规模；减少三级医院普通门诊就诊人次；取消药品加成，降低药品和医用耗材费用……反观这些年来公立医院的发展，这一道道的政策都是“瘦身”要求，对公立医院来说，犹如当头棒喝。

　　除了公立医院改革这些直接的“瘦身”要求，还有间接的，比如分级诊疗、医师多点执业、医保支付方式改革、“互联网+”等等，对公立医院都是一个又一个的挑战。

　　分级诊疗是要推动医疗卫生工作重心下移，医疗卫生资源下沉，构建起基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的模式。加上正在着力推进的家庭医生签约服务制度，都是国际经验证明了的，是解决盲目看病的有效手段。

　　可以说，这是对目前我国倒金字塔型医疗格局的重大改革。突出表现在釜底抽薪三把火：一是加大对县级医院的财政投入，《全民健康保障工程建设规划》指出，全面加强县级医院业务用房建设，确保每个县（市、区）建好1-2所县级公立医院（含中医院），提升县域综合服务能力，而国务院分级诊疗试点工作明确将“县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县”作为考核评价标准；二是对公立医院控费的要求越来越严格，《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》要求，到2017年，全国公立医院医疗费用增长幅度力争降到10%以下，到2020年，增长幅度稳定在合理水平；三是医保支付改革差别化对待，《“十三五”卫生与健康规划》提出，完善不同级别医疗机构的医保差异化支付和价格政策，促进各级各类医疗卫生机构分工协作机制的建立。

　　不难看出，县级以下医院的服务能力将得到进一步提升。又有消息称，在近日国家卫生主管部门召开的布置分级诊疗评估工作安排视频会议上，超大型医院对基层医疗机构的虹吸现象已经引起高层领导重视。公立医院怎么办？“鸡蛋从外面敲碎是死亡，从里面破壳而出是生机。”因此，大医院要主动出击，要更加明确并做好自身的服务功能战略定位，要做到“人无我有，人有我优”。

　　或许，日间病房是公立医院“瘦身”最佳的适应路径。因为日间病房不仅缩短患者住院天数，提高住院床位的周转率和使用率，提高机器利用率，提高医院运行指标和经济效率，还提高社会效益，满足病人需求，减轻患者住院负担，同时合理分流病人，实现双向转诊，节省医保资金，可谓一举多得、一举多赢。

　　近年来不断推进的医师多点执业则意味着医生身份的转变、执业形式的多样化，更意味着医生与医院的关系将发生改变。随着事业单位福利社会化，公立医院不纳入编制管理以及最高法新修订的《非法行医罪司法解释》，医师多点执业甚至是医师自由执业对公立医院“瘦身”既是挑战，也是机遇。

　　关键在于公立医院对医生这一资源的认识，不再是“私有财产”，而是“公共资源”，树立起“医院成为为医生服务的平台，患者跟着医生走”的理念，并围绕这一理念搭建好的平台吸引医院需要的医生。

　　另外，深化医保支付制度改革将改变患者的就医行为，同样，医生的医疗行为也将随之发生改变。作为医院，更应实行精细化管理，规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者，特别是对住院医疗服务、基层医疗服务和一些疑难复杂疾病、门诊费用等实施不同支付方式与组合支付方式之后。此时，“瘦身”之下，医院的谈判能力将成为医院盈亏的关键所在，也就是医院如何平等合理地与各类医疗保险经办机构谈判协商。

　　至于今年公立医院改革将在所有城市推开，全部取消药品加成，部分城市还取消耗材加成，药品、耗材的管理将从公立医院的利润中心转变为成本中心。按照政策，取消药品加成后，通过调整医疗服务价格、加大政府投入、改革支付方式、降低医院运行成本等进行补偿。

　　目前主要是两个方式，一个是提高政府财政补助；一个是提高医疗服务价格，体现医疗服务合理成本和医务人员技术劳务价值。公立医院面临最大的问题是政府财政补偿不足，不足以补偿药品零差价后造成的经济损失，患者负担增加的同时，医院这些支出如何开支？

　　不少公立医院将面临政策性亏损，甚至连正常运行都受影响。因此，这部分亏损是政府补贴还是遵循市场规律？有的公立医院长期拖欠药商货款，有的公立医院单方面要求药品流通企业承担10%的药品运营成本和药事管理费用，行得通吗？

　　现在，公立医院很多管理支出都没有成本核算，比如质控、感控、护理、信息化、药事管理和人才培养、修缮、公共事件、扶贫救灾等等。所以，医疗走向市场，必须全成本核算。

　　最后，依托大数据、云计算等，推进“互联网+”使得传统的办医观念受到严重的冲击，这也证明互联网思维将进一步影响现在的医疗格局。近来，互联网医院如火如荼。然而，不管是“医院+互联网”还是“互联网+医院”，共同特点都是信息必须互联互通。只有当患者的临床数据和医生的处方不再是医院私有财产时，才是真正的互联网医院。

　　公立医院“瘦身”进行时，医院做好准备应对了吗？（本文原发于2017年1月）