从药占比考核实施以来，正有越来越多的公立医院通过各种方法来规避药占比的控费目标，这包括提升检查费用等做大分母、将部分处方导流到院外等方法。药占比下降是否意味着医药费用的下降？从过去几年的数据来看并不是这样。

　　基层医疗过去几年的药占比下降最快，这主要是因为政府在基层加大基药的使用、限制抗生素、推行低价药等措施。在药费上，以社区卫生中心的数据来看，2017年均次门诊药费为80.4元，占当年均次门诊费用的68.7%；相比之下，2016年的均次门诊药费为74.6元，占当年均次门诊费用的69.6%。药费占均次门诊费用的比例有所下降，但如果看药费的金额，2017年同比增幅为8%，相比2016年的6%有所加快。同时还可以看出的是，2017年药品增加的幅度8%低于当年均次门诊费用的增速9.1%，可见药占比下降背后的主要原因是分母变大，除药品之外其他费用上涨导致。

　　各级别医院的变化也很明显。药占比下降的同时，药费绝对值上涨却仍然很快，这是因其他费用上涨速度超过了药费导致的。从各板块收入来源占比的变化上，药占比有降低的趋势，从2012年的40%下降到2016年的34%。而占比上升的部分一方面是卫生材料，占比从8%上升到11%；另一方面增加的3个百分点分别来自检查收入，占比增加了1个百分点，其他住院收入占比增长了1个百分比，补助占比增长了1个百分点。除了这几个板块，其他收入占比并没有明显的变化。

　　由此可见，药占比下降的部分有一半由卫生材料收入的占比增长来消化了，检查、住院服务和补助的微升同时也消化了另一半。

　　因此，药占比只是一个比例，医院可以通过多种途径来操作调整这个比例。从实际情况来看，检查费用的上升是最直接快速的办法，在职工基本医保参保者的住院费用结构上，从2011年到2016年变化最大的是检查治疗费，从占费用的37%增长到47%，药品费用从占住院费用的46%下降到41%。服务设施费用占比变化不明显。开动大检查大量消耗医疗资源，降低服务效率，同时增加医保负担。医保缺乏病史、诊断、检查合理性之间的风险控制手段，造成检查费用控制的薄弱。

　　因此，药占比背后的软性因素非常多，而不是单纯的看支出比例和金额。药占比事实上并没有带来医疗费用的有效下降，反倒推动了检查和耗材等费用的快速上升，这与政策推出的本意是事与愿违的。随着医保逐渐掌握控费的主动权之后，精细化的举措将更有效的进行控费。

　　首先，直接砍药价是最有效的降低药品费用的方法。由于在仿制药一致性评价通过之前，药品质量参差不齐，如果按照最低价来推动医保支付价，可能出现逆向淘汰优质仿制药，让患者得不到药。而且劣质药在药效上过差导致长期治疗费用上升，以及用户反复就诊频次上升。

　　因此，国家医保局新推出的带量采购首先是建立在仿制药一致性评价的基础之上，避免了药品疗效问题造成的冲击。

　　其次，住院支付调整到DRG收费模式，按照病组来付费。对支付方来说，推动DRG支付模式摆脱了无法精确量化医院在治疗疾病上所需耗费的成本所带来的控费难题。DRG的支付标准是按照病人疾病的严重程度和所需耗费的医生和产品资源来计算的。支付方通过对这些数据进行分析可以有效调整自身的控费策略，更有效的引导医疗行为转变，推动医疗机构的经营和管理转型。

　　最后，需要在支付体系中加入更多精细化管理规则。比如，要管控好检查费用，设置服务方和支付方之间的风控机制是很有必要的。对于小病大看，需要很好的数据传输系统，保证医保和医院之间的信息畅通，并通过中间方管理者和一整套检查合理性评估办法来决定是否这些检查是必要的，这涉及到精细化的病组分类、临床路径和检验匹配。对住院病人设置重复就诊、复发、再入院、急诊抢救等指标的考核标准，防止服务方在限额允许的情况下，忽略治疗效果，病人可能再次入院治疗并开动检查和其他服务项目，推高医疗整体支出。这些都需要在推动DRG支付的同时推动医保支付体系的精细化管理。

　　因此，对支付方来说，推动更为精细化的管理手段来将控费落在实处将是未来的发展趋势。

　　来源公众号：村夫日记LatitudeHealth