国家卫健委：县级医院要“升三级”

　　誉方医管首席咨询师：秦永方

　　国卫医发〔2018〕37号《关于印发全面提升县级医院综合能力工作方案（2018-2020年）的通知》（以下简称通知）提出：到2020年，500家县医院（包括部分贫困县县医院）和县中医医院分别达到“三级医院”和“三级中医医院”服务能力要求。全面提升县级医院医疗服务能力，对于推进医改，实现健康中国目标，具有重要的意义和作用。

　　1、全面提升县级医院服务能力背景

　　2012年3月14日，《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中明确指出，公立医院改革要以县级医院为重点，力争使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。

　　国办发〔2015〕14号《关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）的通知》明确提出：县办医院主要承担县级区域内居民的常见病、多发病诊疗，急危重症抢救与疑难病转诊，培训和指导基层医疗卫生机构人员，相应公共卫生服务职能以及突发事件紧急医疗救援等工作，是政府向县级区域内居民提供基本医疗卫生服务的重要载体。

　　国办发〔2015〕33号《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》指出：明确县级公立医院功能定位。县级公立医院主要承担县域居民的常见病、多发病诊疗，急危重症抢救与疑难病转诊，负责基层医疗卫生机构人员培训指导，开展传染病防控等公共卫生服务、自然灾害和突发事件紧急医疗救援等工作。加强县级公立医院能力建设。按照填平补齐原则，继续推进县级公立医院建设。各县（市）要围绕近三年县外转出率靠前的5—10个病种确定需要重点加强建设的相关临床和辅助科室，提出人才、技术、学科和管理能力提升需求，省级、地市级和县级政府相关部门采取多种方式加大支持力度，在对口支援、人才引进、骨干培养等方面形成政策叠加效应。

　　国办发〔2015〕70号《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》指出：全面提升县级公立医院综合能力。根据服务人口、疾病谱、诊疗需求等因素，合理确定县级公立医院数量和规模。按照“填平补齐”原则，加强县级公立医院临床专科建设，重点加强县域内常见病、多发病相关专业，以及传染病、精神病、急诊急救、重症医学、肾脏内科（血液透析）、妇产科、儿科、中医、康复等临床专科建设，提升县级公立医院综合服务能力。在具备能力和保障安全的前提下，适当放开县级公立医院医疗技术临床应用限制。县级中医医院同时重点加强内科、外科、妇科、儿科、针灸、推拿、骨伤、肿瘤等中医特色专科和临床薄弱专科、医技科室建设，提高中医优势病种诊疗能力和综合服务能力。通过上述措施，将县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。

　　国发〔2016〕78号《关于印发"十三五"深化医药卫生体制改革规划的通知》明确提出：优化医疗卫生资源布局，明确各级各类医疗卫生机构功能定位，加强协作，推动功能整合和资源共享。合理控制公立综合性医院数量和规模。以资源共享和人才下沉为导向，将医疗联合体构建成为利益共同体、责任共同体、发展共同体，形成责、权、利明晰的区域协同服务模式。

　　国卫办医发〔2016〕12号《关于印发县医院医疗服务能力基本标准和推荐标准的通知》明确了县级医院必须具备的服务能力，以及下一步的提升目标。

　　国办发〔2017〕32号《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》指出：在县域主要组建医疗共同体。重点探索以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理，与乡村一体化管理有效衔接。充分发挥县级医院的城乡纽带作用和县域龙头作用，形成县乡村三级医疗卫生机构分工协作机制，构建三级联动的县域医疗服务体系。

　　国办发〔2017〕67号《关于建立现代医院管理制度的指导意见》明确指出：把人民健康放在优先发展的战略地位，将公平可及、群众受益作为出发点和立足点，全方位、全周期保障人民健康，增进人民健康福祉，增强群众改革获得感。

　　国卫医发〔2018〕28号《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》指出：进一步完善县医院诊疗科目设置，在健全一级诊疗科目的基础上，逐步完善二级诊疗科目。进一步加强临床及其支撑专科建设，提升对县域内常见病、多发病以及传染病、地方病的诊疗能力。

　　国卫医发〔2018〕29号《关于坚持以人民健康为中心推动医疗服务高质量发展的意见》指出：提升县域服务能力，方便患者就近就医。全面加强县级医院（含县级妇幼保健院）人才、技术、临床专科等能力建设，提升县级医院规范化、精细化、信息化管理水平，有效承担县域居民常见病、多发病诊疗，危急重症抢救与疑难病转诊任务，使县级医院真正成为县域医疗中心，提高农村地区医疗服务可及性，提升县域内就诊率。

　　2、全面提升县级医院医疗服务能力的意义和作用

　　（1）有助于落实县级医院区域龙头作用

　　全面提升县级医院医疗服务能力，县医院作为三级医疗服务网的核心，对于服务指导社区乡镇基层医疗机构和社区乡村医院，发挥链接城乡纽带，具有重要的县域龙头作用。

　　（2）有助于分级诊疗制度目标的落实

　　全面提升县级医院医疗服务能力，加强县级医院人才、技术、重点专科等核心竞争力建设，强化县级医院功能定位，有效承担县域居民常见病、多发病诊疗，危急重症抢救与疑难病转诊任务，有助于实现县域内就诊率达到90%左右，推动构建分级诊疗制度。

　　（3）有助于提高群众就医获得感

　　提升县医院医疗服务能力，方便患者就近就医，节省了外出就医的时间成本、精力成本和资金成本，增强群众获得感，有助于构建和谐的医患关系。

　　（4）有助于提高医疗救援应对处置

　　提升县医院医疗服务能力，对于提高急危重症抢救、自然灾害、事故灾难等突发事件紧急医疗救援应对处置。

　　（5）有助于提升基层医疗服务能力提高

　　提升县医院医疗服务能力，依托县级公立医院建立医学影像诊断、检查检验、病理诊断等中心资源以及医疗人才优势，培训指导基层医疗卫生机构人员，提高开展传染病和突发公共卫生事件防控等公共卫生服务能力以及医疗服务能力，有利于医共体的推进。

　　（6）有助于慢病及健康管理

　　提升县医院医疗服务能力，依托医疗知识资源优势，借助诊疗服务同时普及健康知识，提供健康指导，针对辖区加强对慢性病防治的技术指导，倡导健康生活方式，结合实际开展卫生防病知识宣教活动。

　　（7）有助于健康扶贫落实

　　通对三级医院口帮扶和支援，重点提升贫困县县级医院管理水平和专科能力。

　　（8）有助于医院升级

　　提升县医院医疗服务能力，促使县级医院达到“三级医院”能力要求。

　　3、提升县级医院医疗服务能力的措施

　　三年时间攻坚克难，提升县级医院医疗服务能力，并非一日之功，实现县域就诊率90%的目标任重而道远，只要咬定目标就不怕路远，需要具体的方法和措施。

　　（1）政府要支持

　　提高思想认识，把县级医院综合能力建设作为深化医改的重要内容和完善我国医疗服务体系的有力举措，切实加强组织领导，推动落实政府办医主体责任，政府支持是关键。

　　（2）医院改革要同步

　　面对县级公立医院药品、耗材零加成，提升医疗服务能力，人财物投资需要“钱”，面对医疗服务能力提升学科建设，面对医院绩效分配重视收入的现实，医院薪酬制度改革要攻坚，需要财政、发展、人社、医保政策资金支持破处“难点”，建立公益导向和质量内涵服务能力提升的绩效制度是重点，积分制绩效管理模式符合医疗行业特点。

　　（3）信息化要发展

　　健康医疗大数据应用发展将带来健康医疗模式的深刻变化，有利于激发深化医药卫生体制改革的动力和活力，提升健康医疗服务效率和质量，扩大资源供给，不断满足人民群众多层次、多样化的健康需求，有利于培育新的业态和经济增长点。加快县级医院信息化建设，开展远程医疗系统建设，，推进以患者为中心的医院信息化流程再造是必然。

　　综述，提升县医院医疗服务能力，影响着分级诊疗制度的实现，影响着患者就医获得感，甚至决定着医改的成败，但是，提升县级医院医疗服务能力的核心，升三级的目的不是硬件的匹配体现，贵在“软实力”的体现。

　　县级医院“升三级”，作为院长需要思考和探讨几个问题：

　　第一：升三级医保如何支付考虑清楚？

　　第二：医院规模扩大，人财物都需要钱，资金来源如何处理？

　　第三：一些学科社会效益高，经济效益低，业务量不足，如何发展？

　　第四：薪酬制度改革如何均衡公益性与经济收益科室差异？

　　第五：建立医联（共）体如何处理各机构利益分配关系？

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