医保带量采购意味着将医保药品目录制定、医保支付价的确定和药品采购价的谈判三者合一，最终呈现的结果虽然是药价下降，但形成一个相对合理的医保支付价则是此轮医保带量采购及其后续措施所最终希望达到的目标。

　　由于中国是单一支付方国家，医保掌握最大的采购数量，因此对药品定价权应具有最大的话语权。但长期以来，支付方掌握不了药品的招采，也对医疗行为无从制约，只能被动支付，医保支付价的制定也因此非常困难。随着国家医保局将所有支付方和相关权限归于一体，医保支付价确立的前提条件水到渠成了。

　　医保支付价格有两方面重要因素。首先是如何归类。德国的办法是将有相同疗效，在临床上可以相互替代的药品划为一组，确定一个通用的支付价格（这种办法不适合创新药）。医生如果要用超出参考价格非常多的高价药品，则有一套手续，且患者需要自费超出部分。

　　其次则是怎样确定医保支付价。医保支付价在多地已经有尝试。比如根据2016年11月安徽发布的《安徽省基本医疗保险药品医保支付参考价调整实施办法（征求意见稿）》，医保支付价格按照本省最近一次中标价格的最低价来支付。浙江和重庆等省市都有过医保支付价的试点，但无论是全国最低价还是全省最低中标价，这些都还是以药品招标价作为参考。众所周知，药品招标的水分较大，药价虚高也在很大程度上是因为传统招标制度引发的。

　　因此，医保支付价的确定需要明确解决上述两方面的问题。

　　由于在仿制药一致性评价通过之前，药品质量参差不齐，如果按照最低价来推动医保支付价，可能出现逆向淘汰优质仿制药，让患者得不到有质量保证的药。而且劣质药在药效上过差导致长期治疗费用上升，以及用户反复就诊频次上升。

　　因此，国家医保局新推出的带量采购首先是建立在仿制药一致性评价的基础之上，避免了药品疗效问题造成的冲击。其次，通过带量采购，同一组别只选取一种药品，这直接改变医生和医院的行为，原先的灰色利益输送已经无法在其中产生作用，从而扭转其经济动力，改变目前的以药养医的现状。

　　但是，带量采购会导致只有一家中标，一旦试点扩大到全国范围，对药品的市场竞争不利，一旦市场的竞争者减少，也不利于支付方在未来的带量采购中的谈判。因此，作为支付方推动价格改革的有力工具，目前的带量采购方式只采购了同一类药品60-70%的市场份额，留出30-40%的份额。带量采购所确定的药价，未来将作为医保支付价的主要参考，表面上看，不被纳入带量采购的药品还可以维持原有价格，但一旦医保支付价确定之后，30-40%的市场还是按照带量采购的价格来获得医保支付。

　　这也意味着，虽然在带量采购之外的药价会有一个过渡期，短期内还可以通过维持原价来保证利润。但过渡期结束之后，无论是不是参加谈判，是不是愿意降价，最后的医保支付价格都是一致的。

　　只取60-70%市场份额，通过带量采购迫使各家药企之间进入博弈，最终起到降价的同时又不消灭竞争。能进入带量采购的药企虽然利润受到影响，但可以放量获得市场份额。而没有进入带量采购的药企不仅医保报销价格受到影响，而且还要支付高昂的市场营销费用，可争抢的市场份额也很狭窄，这将全面挤压其自身的利润，最终推动其进入带量采购的意愿，从而推动谈判的进一步发展，这也就为医保掌握谈判主动权铺平了道路。

　　来源公众号：村夫日记LatitudeHealth