病种成本核算“焦点和难点”探讨

　　誉方医管首席咨询师：秦永方

　　单病种包干限费，DRG病种组付费，一系列医保支付制度改革，倒逼医院从粗放式收入增长驱动模式，转型内涵质量成本控制效益型增长模式，病种成本核算成为医院成本管控的重要工具和手段，面对病种成本核算中的焦点和难点,对医院提出重大挑战。

　　一、医院成本核算体系

　　说起医院成本核算，一般认为是科室成本阶段，实际上，医院成本核算是一个全面、科学、严谨的体系。

　　（一）根据成本核算目的划分

　　1、医疗业务成本

　　是指医院业务科室开展医疗服务活动自身发生的各种耗费。不含医院行政及后勤管理部门的耗费、财政项目补助支出和科教项目支出形成的固定资产折旧和无形资产摊销等。

　　医疗业务成本=人员经费+卫生材料费+药品费+固定资产折旧费+无形资产摊销费+提取医疗风险基金+其他费用

　　医疗业务成本=临床业务成本+医疗技术类成本+医疗辅助类成本

　　2、医疗成本

　　是指医院为开展医疗服务活动，各业务科室和行政及后勤各部门自身发生的各种耗费。不含财政项目补助支出和科教项目支出形成的固定资产折旧和无形资产摊销。

　　医疗成本=医疗业务成本+管理费用

　　3、医疗全成本

　　是指医院为开展医疗服务活动，医院各部门自身发生的各种耗费，以及财政项目补助支出形成的固定资产、无形资产耗费。

　　医疗全成本=医疗成本+财政项目支出形成的固定资产折旧和无形资产摊销

　　4、医院全成本

　　是指医院为开展医疗服务、科研、教学等活动，医院各部门发生的所有耗费。

　　医院全成本=医疗全成本+科教项目支出形成的固定资产折旧和无形资产摊销

　　（二）根据核算对象划分

　　1、科室成本核算

　　指将医院业务活动中所发生的各种耗费，按照科室分类，以医院最末级科室作为成本核算单元进行归集和分配，计算出科室成本的过程。

　　2、医疗服务项目成本核算

　　指以临床服务类、医疗技术类科室开展的医疗服务项目为对象，归集和分配各项支出，计算各项目单位成本的过程。医疗项目是医院在医疗服务过程中所采取的医疗服务措施。每项措施都要按国家规定收取一定的费用，它已含医院所有的医疗收费的内容，这些收费的高低直接关系到医疗的再生产。只有准确地核算每种医疗服务的费用支出，才能为制定相应的收费标准提供依据。由于医疗项目往往与科室工作内容是一致的，所以，计算医疗成本与医院的科室经济核算有着密切的联系。计算医疗项目成本有利于进行科室核算，开展科室核算也有利于医疗项目成本的计算。

　　3、病种成本核算

　　指以病种为核算对象，按照一定流程和方法归集相关费用，计算病种成本的过程。病种成本是以单病种为核算对象，计算出单一病种的全部耗费，计算病种成本即有利于医院的经济管理，又有利于制定长期、中期、短期的卫生规划，有利于建立按病种付费的医疗保险制度，病种成本也是评价医院技术水平高低、经营管理优劣的重要指标，也可以用来考核每个医院对某一病种治疗的消耗水平，

　　4、均次门诊和床日成本核算

　　指以诊次、床日为核算对象，将科室成本进一步分摊到门急诊人次和住院床日，计算出诊次成本和床日成本的过程。根据医院对患者的服务，分门诊和住院两大部分，以床日和门诊人次计算医疗服务费用的耗费，这种计算成本的方法是把各医疗项目进行综合反映，用来考核医疗完成单位医疗任务量的耗费，也可以为医院预算提供依据，还有利于加强成本的计划管理和控制。

　　５、均次出院者成本

　　以出院病人作为核算对象，计算出院病人成本耗费，并计算某一时期的平均耗费水平，有利于对医院医疗质量作合理评价，有利于对医院成本水平进行评价，有利于对医院的经济效益和社会效益进行评价，也为卫生主管及有关部门进行宏观指导提供资料。

　　二、单病种与DRG

　　单病种是指没有并发症,单一的疾病.，单病种付费是对单纯性疾病按照疾病分类确定支付限额的医疗费用支付方式，DRG付费是指根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者，分入若干病组，然后以确定的限额支付医疗费用的付费方式。

　　1、两者相同点

　　两者的付费标准都预先制定，并且都以疾病诊断以及ICD编码为基础，以疾病诊断为基础的付费方式目的控制医疗费用总量，不按诊疗服务项目付费，与“病种”有关，而与治疗的实际成本无关。

　　2、两者不同点

　　DRG分组的出发点是疾病诊断及在一些其他约束条件下的费用特性，其具有明显的组内同质性和组间差异性的特点；单病种付费的出发点是疾病诊断本身，其具有同一病种费用的统计学特征表现并不突出的特点。DRG分组组仅有几百个，一般约600个，覆盖整个疾病谱。而单病种可能有上万个，单病种付费只能选择少数病种；DRG付费能够有效地提高医疗保险的管理能力，有利于控制医疗费用。单病种付费只是病种付费的初级阶段，往往仅覆盖有限的疾病种类，即使是同一种疾病，只要有并发症或者合并症也不能很好地适用。

　　三、病种成本核算的“焦点和难点”

　　从医院成本核算体系可以看出，医院病种成本核算，设计面更宽泛要求更严。2001年我出版《医院成本核算》一书时候，病种成本核算让我犯难，查阅大量文献资料，人工推算，算清病种成本核算真的犯难，成为我从事财务工作的一大憾事，也是推动我持续持续研究的动力，在从事医院精细化绩效管理咨询和软件开中，面对医保付费制度改革，病种成本核算是誉方医管必须攻克的难关。病种成本核算的“焦点和难点”有哪些？。

　　（一）病种成本核算的“焦点”

　　病种成本核算是以项目成本进行核算的，面对众多类别繁杂医疗服务项目，这样的关系让人看起来就头大。问题卡壳在按照医疗项目作为病种成本核算，医院成本核算中科室成本核算和项目成本核算是病种成本核算的基础，在科室成本核算基础上，进行项目成本核算，项目成本核算又是病种成本核算的基础。

　　面对按照医疗项目进行病种成本核算，其实对医院精细化管理要求较高，对医院信息化要求也较高，对我国医院的实际挑战性较大。目前病种成本核算的理论模型：

　　病种成本=直接成本+间接成本

　　病种直接成本=病人住院第一天各诊疗项目成本小计+病人住院第二天各诊疗项目成本小计+……+病人住院第n天各诊疗项目成本小计

　　病种间接成本= 人员经费十药品卫生材料费+固定资产折旧+无形资产摊销+医疗风险金十其他费用（分摊）十辅助科室成本分摊]×（住院日数÷实际占用总床日）

　　项目成本核算，由于信息化程度不高，管理基础资料不完善，项目成本测算能力还不足，成为制约病种成本核算的关键。

　　（二）病种成本核算的“难点”

　　病种成本核算为何现在这么受到重视，主要源于医保单病种包干限费和DRG病种组付费制度改革，面对医保付费制度改革，医院需要提供病种成本资料与医保部门协商谈判，在病种医保支付预算确定的条件下，如何通过病种成本核算，加强病种绩效管理才能赚到钱。

　　1、单病种与DRG病种组成本咋核算？

　　单病种是 “一个病种”，DRG是“一组病种”，焦点在单病种，病种成本核算需要算清一个病种成本，然后DRG病种组的成本核算难点也就迎刃而解。

　　2、医保病种付费标准咋确定？

　　医保按照病种预付费，100种单病种限费，付费标准参照什么定？医保部门参照医保病种历史数据，结合控费需求确定，支付标准是否合理？在DRG付费条件不成熟的条件下，先行推动单病种限费，控制医疗费用增长保民生是硬道理。

　　单病种付费也好，均次限费也好，容易导致推诿大病重病现象，未来趋势必然是DRG付费体系，充分考虑病种风险难度，对医院医疗服务能力提出了较高的挑战。

　　3、病种标准成本如何算？

　　我国制定了1000多种临床路径，临床路径作为病种标准核算的重要参考依据，按照病种临床路径结合医院的成本资料核算，由于各家医院成本管理水平不一样，测算的标准病种成本也不同。难点在于临床路径医生不乐意用。

　　4、药品成本咋核算？

　　病种药品直接成本比较容易计算，按照进价进行归类，但是药品的管理成本如何分摊，是按照药品收入还是按照药品的条目，需要更加科学的药品间接成本分摊。

　　5、卫材成本咋核算？

　　卫材与药品同样，病种直接使用的收费卫材成本比较容易核算，不收费的共用的卫生材料如何核算和分摊？也是一个难点。

　　6、医疗设备成本如何算？

　　病种成本核算，涉及到专用的医疗设备，专用医疗设备成本如何核算，如何按照病种分摊，共用的设备如何进行分摊？

　　7、人工成本咋分摊？

　　人工成本核算与分摊是病种成本核算中的最大难点，誉方医管在绩效管理咨询辅导中，突破的这个难关，较早探索出《誉方医管医疗项目风险难度系数》和《誉方医管病种分线难度系数》，为人工成本在病种成本核算中提供了重要的依据和参考。

　　8、其他间接成本如何分摊？

　　按照病种成本核算，可以直接计入的直接计入了病种成本，但是科室未计入的其他间接成本如何分摊，例如导医、挂号、收费、供应、洗衣、保洁等医辅成本，还有行政后勤成本，也是一个难点。按照作业动因，分摊的合理与否，直接影响病种成本核算质量信息。因此誉方医管采取更加多维度的分摊办法。

　　9、病种成本绩效如何算？

　　病种成本核算绩效管理，是确保病种成本核算与病种效益提升的重要法宝，如何核算也是难点。核算公式：

　　病种医保付费=A

　　病种标准成本=X

　　病种实际成本=Y

　　个人自费=B

　　病种标准成本绩效=（A+B）-X

　　病种实际成本绩效=（A+B）-X

　　病种考核绩效=病种实际成本绩效-病种标准成本绩效

　　总之，病种成本核算是大势所趋所逼，要算清病种成本绩效，需要临床路径管理规范，需要病历资料完善，需要HIS底层数据齐备，需要财务支出资料，需要卫材二级库核算等，关键在医院管理配套，信息化支持保证，病种成本核算工作才能做好。誉方医管十几年如一日，持续研发病种成本核算与绩效管理信息系统，目的就是为了满足精细化的医院运营管理需求。