2018年的政策重点集中在支付领域，这不仅是作为支付方的医保面临自身基金可持续的压力，也是医改发展到一定阶段之后，支付领域的重要性被发现的必然结果。长期以来，中国的医改主要集中在服务领域的自我变革，除了自我革新动力的匮乏，医疗服务自身也难以带动整体性改革，这都制约了改革的进程。中国医改的难点不仅在于打破以药养医的利益藩篱，更在于如何重新构建医疗服务体系。

　　从各国医改的实践角度来看，支付方的指挥棒作用较为明显。通过支付方政策的调整，服务方将被迫改变自身的行为，进一步推动整体医疗服务模式的重构。随着药品开支日益上升，支付方直接对药价和采购的介入将加大支付方对药品市场的控制力度，并最终影响到整个医疗产业的发展。

　　随着国家医保局的成立，首先对药价和药品招采进行政策创新是符合市场整体预期的。由于中国将近50%的医疗开支来自药品，压制和优化药品开支不仅有助于医保资金的安全性，也能在实际层面降低病人的开支，更能间接影响到医生的诊疗行为。

　　因此，国家医保局成立之后主要集中在推动在普药领域的药品带量采购和在新特药领域的药品价格谈判，主要是通过以量换价来推动药价在整体上下降，从而推动药品开支增速逐步下滑，以从总体上降低医保资金指出的增幅。随着支付方在药品招采和支付领域的实践，医保支付价格的市场机制将逐渐成型，为医保支付价的推出做好了准备。通过医保支付价来调节药品市场将是未来支付方控制药品市场的主要手段。未来2-3年将是医保支付价的市场机制形成的关键时刻，也是支付方和药企的激烈博弈的主要时段。关注政策和其实际效果将会有助于判断未来的市场趋势。

　　在服务领域，过去一年的政策则主要围绕着通过医联体来推动分级诊疗，从而形成一个连贯的服务链条，为病人提供更为完整的服务流程，提高健康水平。这包括医联体政策、基层合并和服务提升、互联网医疗政策等。各地的社会办医政策虽然有部分创新，但对整体市场发展并没有很大的推动，主要还集中在为少量中高端人群的差异化服务上。

　　从实际效果来看，城市医联体和县域共同体对改变病人就医习惯和推动医疗服务体系的构建都有一定的作用。但是，由于行政管理化和医疗机构之间的协作机制仍然不畅通，特别是支付政策未作大改变之前，服务的贯通仍然面临较大的困难。目前的挑战还是集中在基层服务能力过弱的问题，虽然财政补贴和社会资本的投入可以将硬件水平快速提高，但基层医生水平过低，无法快速提高病人的信任度，也使得强基层的手段容易沦为走过场，无法起到实际的作用。

　　医联体政策的另一个负面作用是部分大医院将这一政策作为扩张的手段。虽然在一定程度上提升了基层的能力，但扩张之后的医联体规模巨大，成为地区性的垄断机构，对地区性的医疗服务市场形成了较大的压力。而且由于缺乏竞争，以三级医院为主的医联体和以县医院为主的医共体都不利于服务和技术能力的改善和提升。

　　而在互联网医疗的政策上，由于强制规定了互联网问诊必须基于线下的实体医疗机构，这一政策可以看成是为了提升医联体内部的服务，也是为了推动分级诊疗和医联体的整合。这对第三方服务公司形成了一定的冲击，导致其被迫依附于医联体，成为一个技术提供方。

　　在药品监管领域，受到医保政策的影响，药品市场的发展受到了较大冲击，无论是昂贵药还是普药，都面临一个过去20多年未曾有过的变局。药企在压力面前必须尽快转型。

　　由于在普药领域的降价是大势所趋，药企应对的手段较为有限，除了降价以外，开拓零售渠道会是一个选择。但中国零售市场的份额相对较低，对药企无补于大局。而且随着一致性评价的强制性要求，很多药品将最终消失，在医保带量采购和医保支付价最终的作用下，高价的原研药和低价的仿制药将直接退出市场。

　　另一方面，随着医院取消药占比的可能性上升，医院药房托管又被取消，医院渠道未来面临的冲击更大，药企更多的需要转型升级，去开发创新药品来保持其利润水平。但创新药对研发投入和研发能力提出了更高的要求，这对大部分药企形成了挑战。因此，未来3-5年将迎来制药企业最大的洗牌。

　　随着医院渠道的受限，零售端受到了更多的重视。但由于处方外流在短时间内并不存在规模化的可能性，零售药店的承接能力相对有限。而且，因为每一家药店也是有医保限额的，这限制了零售端的医保支付能力，无法快速推动市场出现很大的增量。随着药店分级政策最后在全国的落地，大量药店无法经营处方药，这推动现有的市场存量向部分级别较高的药店集中，零售端也将迎来洗牌，有利于部分零售品牌的做大。

　　从总体来看，2018年的政策更多的集中在支付方领域，而支付方改革首先选择了药品市场作为重点改革的领域。随着改革的深入，医疗服务领域将成为支付方推动改革的下一个重点，这将对整个市场形成更大的冲击，也将真正去优化医疗创新，推动服务体系转型。

　　来源：村夫日记LatitudeHealth