导读：上海在3日内连发4个文件，再次打出发展社会办医组合拳，誓将社会办医一放到底，令人惊讶！

　　2018年7月，上海市人民政府关于推进本市健康服务业高质量发展加快建设一流医学中心城市的若干意见发布，在社会办医规划方面取消了很多限制，得到业界广泛赞誉，也被称作上海“健康服务业50条”。

　　半年之后，为呼应50条，上海在3日内连发4个文件，再次打出发展社会办医组合拳，誓将社会办医一放到底，令人惊讶！

　　那么这4个文件分别是什么？在社会办医方面又放开了多大尺度？老徐这里将最亮的亮点给大家挑出来。

　　这4个文件分别是：

　　关于印发《上海市执业医师（临床类别）多执业范围注册管理办法（试行）》的通知（以下简称《多执业范围注册》）

　　关于印发《关于优化本市社会办医疗机构设置管理的意见》的通知

　　关于印发《上海市医师不良执业行为记分管理办法（试行）》的通知（以下简称《记分管理办法》）

　　关于印发《上海市社会办医疗机构执业审批管理办法》的通知

　　这4个文件在社会办医方面分别放开了多大尺度？

　　亮点1：《多执业范围注册》开先河

　　1998年6月26日第九届全国人民代表大会常务委员会第三次会议通过的《中华人民共和国执业医师法》规定，医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。

　　1999年7月16日，根据《执业医师法》制定的《医师执业注册暂行办法》规定，执业地点是指医师执业的医疗、预防、保健机构及其登记注册的地址。执业类别是指临床、中医（包括中医、民族医和中西医结合）、口腔、公共卫生。对于执业范围明确另行规定。

　　直到2001年6月20日关于原卫生部、中医药局下发了《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》的通知（卫医发〔2001〕169号），规定医师执业范围按照四个执业类别划分，其中临床类别医师执业范围包括内科专业、外科专业、妇产科专业、儿科专业、全科医学专业、急救医学专业、康复医学专业、预防保健专业等17类。明确规定，医师依法取得两个或两个类别以上医师资格的，除以下两款情况之外，只能选择一个类别及其中一个相应的专业作为执业范围进行注册，从事执业活动。医师不得从事执业注册范围以外其他专业的执业活动。

　　除外的两款内容分别是：在县及县级以下医疗机构（主要是乡镇卫生院和社区卫生服务机构）执业的临床医师，从事基层医疗卫生服务工作，确因工作需要，经县级卫生行政部门考核批准，报设区的市级卫生行政部门备案，可申请同一类别至多三个专业作为执业范围进行注册。

　　在乡镇卫生院和社区卫生服务机构中执业的临床医师因工作需要，经过国家医师资格考试取得公共卫生类医师资格，可申请增加公共卫生类别专业作为执业范围进行注册；在乡镇卫生院和社区卫生服务机构中执业的公共卫生医师因工作需要，经过国家医师资格考试取得临床类医师资格，可申请增加临床类别相关专业作为执业范围进行注册。

　　总体来看，这一“规定”，对医师执业范围是从严管理的。

　　然而，任何严厉管制都是一把双刃剑。因为对执业地点、执业范围的严格限制，使得医师院外救人和超出自己的执业范围行医往往有可能背上“违法”的帽子，因此多年来，人们也在不断呼吁放开医师执业地点和执业范围。

　　2017年2月3日，国家卫生计生委会议讨论通过《医师执业注册管理办法》并以国家卫生和计划生育委员会第13号令公布，自2017年4月1日起施行。这次修订通过的《医师执业注册管理办法》不但去掉了“暂行”两个字，而且在执业地点方面改“医疗机构注册”为“区域注册”，即规定执业地点是指执业医师执业的医疗、预防、保健机构所在地的省级行政区划和执业助理医师执业的医疗、预防、保健机构所在地的县级行政区划。但对执业类别和执业范围方面并没有突破，依然规定为执业范围是指医师在医疗、预防、保健活动中从事的与其执业能力相适应的专业。

　　而这次上海出台的《多执业范围注册》明确规定：

　　申请多执业范围注册的，一、主要执业机构注册在本市二级以下医疗机构中的临床类别执业医师；二、其执业范围必须与所执业的医疗机构的诊疗科目相匹配，且经其主要执业机构同意；三、拟从事新的相应专业。与此同时，还需满足以下条件之一：

　　（一）取得注册执业范围以外、同一类别其他专业的高一层次的省级以上教育部门承认的学历(学位)；

　　（二）在本市市级卫生行政部门指定的业务培训机构，接受同一类别其他专业的系统培训两年或专业进修满两年或系统培训和专业进修合计满两年并考核合格；

　　（三）取得临床类别全科医学专业中级技术职务任职资格，或接受本市市级卫生行政部门组织的临床类别全科医师岗位培训、全科医师转岗培训并考核合格；

　　（四）接受本市市级卫生行政部门组织的同一类别儿科、精神卫生等其他专业转岗培训并考核合格；

　　（五）接受本市市级卫生行政部门组织的同一类别原注册执业范围以外其他专业专科医师规范化培训并考核合格的。

　　同时规定，医师变更注册时增加的执业范围，其执业难度、伦理风险等不得高于医师首次注册的执业范围，且执业范围不得超过3个。

　　注册多个执业范围的医师，其主要执业机构变更至本办法适用范围以外的医疗机构，或在本办法适用范围以外的医疗机构备案执业的，其执业范围仅保留首次注册的执业范围（本市另有规定的加注全科、儿科、精神卫生等执业范围的除外）。

　　尽管上海出台的《多执业范围注册》还做出了这么多限制性规定，但依然开创了放开“执业范围”的先河。

　　亮点2：医师不良行为将追究到底

　　上海对医疗机构不良执业行为的惩戒早就有了。2013年就下发了《上海市医疗机构不良执业行为积分管理办法》，去年结合在实施过程中面临着一些新问题，进行了再次修订。而这次建立在对医疗机构不良执业行为管理的基础上进一步制定《医师不良执业行为记分管理办法》显然更是胸有成竹。

　　《记分管理办法》参照了医疗机构不良行为积分办法，不过医疗机构有1分、2分、4分、6分、12分五种分值，而医师不良执业行为记分分值包括1分、2分、4分、6分、8分、10分、12分、18分8种，允许医师陈述申辩、复核、查询。

　　但规定医师不良执业行为记分累积计算，记分周期为两年，与医师定期考核周期的时间一致。一个记分周期期满后，该周期内的记分分值自动消除，重新开始下一个周期的记分。一个记分周期内医师不良执业行为记分的累积，不因医师执业机构的变更而发生变化。对于一个记分周期内累计记分达到6分及以上，应接受本办法相关条款处理的医师，因执业地点变更出本市未执行相关处理决定的，待再次变更入本市时应继续执行（在外省市执行完毕者除外）。

　　而具体处理分四个级别，依次是机构约谈、法律考试、内部处理（1-3个月的离岗培训）、监督处理。

　　亮点3：《社会办医机构设置》分类管理

　　上海印发的《关于优化本市社会办医疗机构设置管理的意见》最大的特点是实行分类管理，主要包括“三分”：

　　一是分区域。根据医疗资源配置现状，按照医疗资源丰富、医疗资源相对不足、医疗资源薄弱、鼓励发展健康医疗服务业聚集区等分区域管理，引导社会资本在医疗资源相对不足、医疗资源薄弱区域投资举办医疗机构。鼓励发展健康医疗服务业聚集区域，可取消除三级医疗机构和特殊独立设置医疗机构以外社会资本办医的机构数量、等级、床位规模、选址距离等限制。重点支持“5+X”健康医疗服务业集聚区医疗机构设置。

　　二是分专科。对于老年医疗护理、康复、儿科等社会需求大的薄弱专科医疗机构，不做数量、等级、床位规模、选址距离等限制。

　　三是分层级。对于100张床位及以上社会办医疗机构，以及个体诊所、中医诊所、全科诊所等基层医疗机构，不做数量、等级、选址距离等限制，鼓励引入信誉良好、管理先进的高质量、高水平社会办医疗机构。

　　注意是100张床位及以上社会办医疗机构，也就是鼓励社会办大一点儿的医院和不设床位的诊所。

　　亮点4：进一步下放审批权限

　　2018年6月19日，国家卫健委印发了《关于进一步改革完善医疗机构、医师审批工作的通知》。通知指出，除三级医院、三级妇幼保健院、急救中心、急救站、临床检验中心、中外合资合作医疗机构、港澳台独资医疗机构外，举办其他医疗机构的，卫生健康行政部门不再核发《设置医疗机构批准书》，仅在执业登记时发放《医疗机构执业许可证》。这就是业界普遍认为的二级及以下医疗机构设置审批与执业登记“两证合一”。

　　上海此次下发的《关于优化本市社会办医疗机构设置管理的意见》和《上海市社会办医疗机构执业审批管理办法》都明确规定了社会办医疗机构的设置权限。具体规定为：

　　二级及以上综合医院、中医医院、中西医结合医院，专科医院（含中医专科医院），康复医院；疗养院；医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心、血液透析中心、医疗消毒供应中心、健康体检中心；中外合资合作医疗机构、港澳台服务提供者举办的医疗机构等由区卫生健康行政部门负责初审，市卫生健康行政部门负责设置。

　　一级综合医院、中医医院、中西医结合医院；门诊部、诊所（卫生所、卫生室、医务室）、康复医疗中心、安宁疗护中心；护理院、护理站、护理中心等由区卫生健康行政部门负责设置。

　　在执业登记方面，明确规定，社会办医疗机构从事医疗执业活动前，应当向有审批权限的卫生健康行政部门申请办理执业登记手续，领取《医疗机构执业许可证》。申请三级医院、三级妇幼保健院、中外合资合作医疗机构、港澳台独资医疗机构执业登记的，还应当取得《设置医疗机构批准书》。

　　由此可见，上海支持社会办医是真心实意的，但值得注意的是上海出台的医师不良执业行为共列举了69项，一次扣18分的项目有28项，其中包括跨执业类别进行诊疗活动、擅自在执业注册地以外（执业医师在上海市以外的省市、执业助理医师在上海市执业注册的区级行政区划之外）的医疗机构开展执业活动、擅自开办医疗机构行医或在非医疗机构行医还是让人觉得有点儿不够开放。

　　作者：徐木（医疗评论员）

　　来源：“看医界”微信号