1月17日至18日，2019年全国基层卫生健康工作会暨基层卫生综合改革现场会在济南召开。

　　会议强调，2019年要以“县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通”为主线，以提升能力和激发活力为重点，推动基层卫生健康事业高质量发展。

　　重点抓好包括推进县域医共体建设、开展优质服务基层行活动、启动社区医院建设试点、深化基层综合改革、加强人才队伍建设、做实做细家庭医生签约服务、提升基本公共卫生服务绩效、加快基层信息化建设、全力做好健康扶贫工作共九方面工作。

　　其中位列第一位的就是“推进县域医共体建设”。 具体的要求是：每个县结合实际组建1个～3个以县级医院为龙头、其他若干家县级医院及乡镇卫生院为成员单位的紧密型医疗集团。同时，要优化医疗卫生资源集约配置，加强医共体牵头医院能力建设，完善医保等政策支持和医疗服务质量管理。要注意把握工作节奏，时间服从质量，不赶进度，务求实效。

　　尽管医共体已经被高层确定为县域综合医改的主要抓手，也被当做解决优质医疗资源下称的重要措施，国家层面也肯定了安徽天长、福建尤溪、深圳罗湖和山西等多种模式，然而能否实现设计中的理想恐怕还需静静地观察,因为有一些难以逾越的瓶颈制约仍然横亘在紧密型医共体建设的道路上。

　　一、医共体的提出和初衷

　　提出医共体（医疗共同体）最权威的文件是国办发〔2017〕32号，国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见（以下简称《指导意见》）。《指导意见》指出，新一轮医药卫生体制改革实施以来，我国全民医保体系加快建立健全，……基本医疗卫生服务公平性和可及性明显提升。但要看到，强基层是一项长期艰巨的任务，我国优质医疗资源总量不足、结构不合理、分布不均衡，特别是仍面临基层人才缺乏的短板，已成为保障人民健康和深化医改的重要制约。开展医疗联合体（以下简称医联体）建设，是深化医改的重要步骤和制度创新，有利于调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力，有利于医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求。

　　具体怎么落实？《指导意见》要求各地要根据本地区分级诊疗制度建设实际情况，因地制宜、分类指导，……探索分区域、分层次组建多种形式的医联体，在城市主要组建医疗集团，在县域主要组建医疗共同体，在边远贫困地区发展远程医疗协作网，也可以跨区域组建专科联盟。

　　二、医共体的瓶颈在体制

　　那么如何建设医共体？

　　《指导意见》提出来四条基本原则，即政府主导，统筹规划；坚持公益，创新机制；资源下沉，提升能力；便民惠民，群众受益。

　　而在创新机制方面，特别要求逐步破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面的壁垒和障碍。

　　也许正是这四个关键与核心问题恰恰是医共体难以逾越的巨大鸿沟。

　　按照《指导意见》规定，组建县域医共体，就是要实现服务、责任、利益、管理共同体，重点探索以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理，与之前提倡的乡村一体化管理有效衔接。充分发挥县级医院的城乡纽带作用和县域龙头作用，形成县乡村三级医疗卫生机构分工协作机制，构建三级联动的县域医疗服务体系。

　　一说行政区划。从行政区划看，在县域内，县、乡、村三级医疗机构倒都是卫生行政部门统一管理，不比跨度较大的医联体，可能分属省、市、县各级政府，在这行政区划方面也许基本不存在很大问题。但由于功能不同、人员身份不同，要干的活也不同，因此存在巨大的利益诉求差异。

　　二说财政投入。按照目前的财政投入机制，县级基础设施建设由中央支持，乡村由省级投入，人头经费县级按照差额补助，乡镇是公益一类事业单位实行财政全额供应，而村卫生室是公建民营或村医自建，投入非常不稳定，说是财政购买服务，但不少地方最终服务提供了，而购买的资金被克扣的严重。

　　三说医保支付。目前更是五花八门。按照一些地方医共体的探索，将医保资金全部交给医共体牵头单位去管理，谁知道卫生院、村医是否能够得到公平合理的补助？据说，因为分配不公问题不少。

　　四说人事管理。由于人员身份不同，更是不可能实现统一管理。而《指导意见》还提出鼓励医联体内医疗机构在保持行政隶属关系和财政投入渠道不变的前提下，统筹人员调配、薪酬分配、资源共享等，形成优质医疗资源上下贯通的渠道和机制，简直难于上青天。

　　不能说国务院文件看的不深不远不透。实际上这四点也真真正正才是医共体建设的根本瓶颈制约。

　　那么怎么才能突破这四道瓶颈？

　　有分析人士指出，医共体是以解决城乡居民看病贵、看病难和少生病、晚生病为出发点和落脚点，运用市场机制和“四一三”健康保险理论，建立“集四种机制于一身”的医共体。这四种机制是：

　　1、让众多社区医疗卫生机构与大医院成为“一家人”（即建立非行政化、非垄断的紧密型综合性医共体）缓解居民看病难的机制；

　　2、让医共体自己“点菜”自己“埋单”（即采用允许参保人有选择医共体签约自由的门诊和住院医保按人头付费）缓解居民看病贵的机制；

　　3、让医共体的防病与治病融为一体（即把预防保健纳入保险范畴，并将参保人的防病与治病费用打包后一道实行按人头付费），让更多的居民不生病、少生病和晚生病的机制；

　　4、让医共体不仅乐于而且善于成本与质量控制（即不仅重视而且懂得建立现代化医院管理制度和应用现代移动互联网信息技术），使医共体在为居民提供质优价廉健康保险服务的同时自身也能得到健康、快速发展的机制。

　　然而，举目四望，当下有几多医共体甚至被称作“××模式”的医共体是否能够达到这一水准？

　　老徐认为，作为给予宣传报道的媒体人在进行调研时，判断一个医改模式（比如医共体或县镇一体化）是否好应该重点关注以下6个问题：①人是不是真的下去了？是走读式的还是常驻型的？②用什么样的机制让人下去的？是否可持续？③下去的人怎么才能被留住，怎么才能得到发展与提升？基层是真的强了还是虚肿？是一阵子热热闹闹还是持续增强？④病人是否愿意在基层看病，解决问题？⑤病人有没有就医自由权？⑥政府投入是否实现了从治疗为主转变为促进健康？有没有探索出好的路径？而发声的不应该仅仅是政府官员，还应该包括一线、基层医生和群众，特别是村医。

　　三、医共体建设中的担心与忧虑

　　鉴于目前被媒体热捧的医共体模式基本上都没有真正实现以上机制，因此老徐对医共体有以下几个担心：

　　一是虹吸效应。由于实现了人员统一管理，基层能够看病的医生更多通过各种潜规则、明规则向上流，而基层的医疗服务能力变得更加不堪入目，惨不忍睹。

　　二是掏空基层。从患者就诊的安全性看，在县级医院（医共体内）比在基层显然更安全；从医疗收费制度看，同一种病在县级医院看病，医院或者医共体的收入更高；从对预防的投入和经费补助看，防病不如看病，如果把医保基金全部交给医共体牵头医院，医院更有可能将病人放在县级医院治疗。如果这样，基层医院医疗服务可能很快萎缩，基本公共卫生服务也可能做不好。

　　三是顾此失彼。从前，卫生行政部门专门管理乡镇卫生院和村卫生室，还有医保部门管医保，掌握了更多的资源，竟然管不好，如今交给医院，就能管好了？而且据老徐亲身经历，在医院做管理比行政部门要忙的多，是否会顾此失彼？而且院长未必对基层乡镇卫生院和村卫生室的业务更专业。

　　四是服务短斤少两。由于省的越多，挣得就越多，因此把医保基金全部支付给医院让医院为病人付费，会不会出现医疗服务的短斤少两？会不会增加病人的费用负担？会不会将价钱贵的药品不购进让病人外出购药？变相加重病人负担？

　　五是“跑马圈地”。为防止三级医院“虹吸效应”和“跑马圈地”，2018年8月，国家卫健委、国家中医药管理局联合发布《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》强调，10月底前完成医联体网格化全覆盖，有效防止城市三级医院“跑马圈地”。所谓的网格化就是以设区地市和县域为单位，将服务区域分为若干网格，每个网格由一个医疗集团或者医共体负责，为网格内居民提供疾病预防、诊断、治疗、康复、护理等一体化、连续性医疗服务。由此可见，这种所谓的网格化就是分片就诊，问题是这种行政化的思路显然限制了患者的自由就医权，潜在的风险也许太大。

　　四、谁能给模式一个真的可复制的理由？

　　结合以上的分析，老徐深深感觉到目前正在热热闹闹推行的医共体模式似乎都没有很好的解决以上几个问题，也许并没有给出可以复制的理由。而一些媒体却在跟风并不停宣传，又有谁深入思考过深层次的危机？

　　当一个新的模式尚未成型时，也许盲目去破坏掉一个旧的机构，这种后果也许很严重，特别是医疗这种人命关天的行业，确实有必要对一些模式进行更深入的研究了。君不见，新医改以来，被领导和媒体传颂的模式如今还有几个？

　　来源公众号：老徐评医