药改新形势下药师绩效考核如何搞？

　　誉方医管创始人兼首席顾问：秦永方

　　河北省卫生健康委、河北省中医药管理局日前印发《关于加快药学服务高质量发展的实施意见》（以下简称《意见》），这是国家卫健委《关于加快药学服务高质量发展的意见》（国卫医发〔2018〕45号）发布后，第一个省出台文件。

　　一、为啥叫停药房托管？

　　1996年第01期我在《中国卫生经济》发文，《加强医药市场管理 建立医药市场新秩序》提出，由于市场经济初期各种法规制度均不完善,致使医药流通领域中行贿、受贿、回扣之风日盛,并有愈演愈烈之势,回扣款额越来越大,药品价格一涨再涨,假冒伪劣药品严重危害着人民群众的身体健康。这些不规范行为,使国家、单位和广大患者都受到很大的经济损失,医药市场已到了非治理不可的地步。

　　1999年第01期我在《国际医药卫生导报》发文《医药分业不符合我国国情》提出，对“医药分业”认为不符合“国情”，一旦药品游离于医院之外，医生的用药权如何监管，会不会引起“回扣”更加泛滥。

　　政府为了治理药品回扣，虚高定价问题，药房托管、出租或承包，能不能实现医改目标？只能说是把药品回扣问题视线从医院转移到药房托管者，由于医药公司是企业，具有经营自主权，国家不能向干预医院一样干预医药公司，反而有利于药品回扣操作，医院更加没法管理，反而不利于治理商业贿赂出现了许多新情况阻碍了医改的深入。

　　其一，药品回扣问题没有得到有效治理，医药公司是企业一切为了利润考虑，难得不知道如何刺激医生多开药赚钱的道理。一些医院药房托管，从中可以看出“奥秘”，药品回扣一点不少，只是需要分成给托管医药公司。

　　其二，把药房托管出去，医药费用“掩耳盗铃”的降低是否有意义，药房剥离，医药公司可以通过开办便民药房，化解医院药费“贵”，患者次均药费可以通过医药公司转移，促使药费的“被有效降低”。这就是迫使一些医院开办便民药房的“秘密”。现在药品价格虚高的原因不在医院。

　　其三，希望通过药房托管、租赁、承包，弥补医院药品收益，药房托管给医药公司，医院仍要从中获得收益，医院肯定希望多收托管费，医药公司要完成托管费，也必然会采取多种方法激励医生多开药，开利润高的要，更加不利于医院的管理。

　　2、药房托管中出现的新问题

　　医药分家，药房剥离，成为深化医改中讨论的焦点，一些医院先行先试，积极探索药房托管、出租、承包，在探索的过程中出现了许多新情况和新问题，十大问题的出现，以及医改深化的要求足以叫停。

　　（1）降低药占比“打游戏”

　　新医改强化药占比考核，通过第三方托管、出租、承包，可以人为的调节控制药占比的高低，与医改政策做迷藏。

　　（2）药品价格“难降低”

　　药房第三方托管、出租或承包，医院一般按照销售金额分成收益，药品买的金额愈多获益越多，医院缺乏主动降低药价的积极性，药品价格“难降低”。

　　（3）药品回扣“推动力”

　　药房第三方托管、出租或承包，目的有二，一是扩大市场占有率，二是追求利润是根本，与医生配合，通过开“大处方”、高价药拿回扣更容易，更隐蔽。可以跳过医院对药品回扣、行风建设，通过回扣的推动力，实现赚钱的目的。

　　（4）药学管理“难发力”

　　药房第三方托管、出租或承包，药师人员的绩效工资由第三方承担，药学管理工作合理用药问题、处方点评、抗菌素管理等，特别是药事质控很难发力，药品供应及销售由受托方管理，药品使用管理由医院负责，譬如麻醉药和精神药、终止妊娠药、医用毒性药品等需要严格监管的药品。

　　（5）涉及违规“触刑律”

　　药房第三方托管、出租或承包，由于制度存漏洞，药房托管在招投标、管理费收取、药费结付等实际操作环节中存有漏洞以及贪腐现象，医院获得的收益极有可能涉嫌商业贿赂，而且属于单位受贿，个人收取好处有可能“触刑律”。

　　（6）独家垄断“有问题”

　　药房第三方托管、出租或承包，属于独家垄断，一些品牌药、利润空间小的药品可能被排斥，这可能对医院合理用药和安全用药构成威胁。与自由市场竞争格格不入，垄断必然导致低效率，出现更多的新问题。或者有可能与各方合谋进而形成新的利益链，使医院药事管理监管难度增加。

　　（7）财务做账“不合理”

　　药房第三方托管、出租或承包，有的按照收益分成，有的把人员费用转移开支，有的按照收取管理费，有的按照收取租赁费，有的挂账不处理，导致财务做账“百花齐放”，财务审计“不合理”。

　　（8）法律纠纷“难处理”

　　医院药品出售，其行为产生的一切法律后果由医院承担，由于托管药房的药品进出医院不直接参与管理，一旦临床用药纠纷“难处理”，医院与托管方的责任如何划分，存在隐患。

　　（9）医改新政“难落地”

　　药房第三方托管、出租或承包与医院签订的是有偿契约关系，医院想纠正的药品购销中问题，药品的使用问题，药品供应问题等等，沟通协调的低效率，药阻碍了药品改革政策的落地。

　　（10）人民群众“不满意”

　　人民群众看病费用没有有效降低，是考验药改的试金石，营利性的药企进入公立医院药品市场，降低了人民群众对医改的期许，导致人民群众的不满意。

　　鉴于药房托管中出现的新问题，所以药房托管被叫停。《意见》明确要求，坚持公立医院药房的公益性，公立医院不得承包、出租药房，不得向营利性企业托管药房。

　　二、药师的绩效考核重点将怎么变化？

　　伴随着一些列药改新政，药师的绩效考核重点，也必将随着大环境变化而变化。

　　1、药师绩效考核现状

　　取消药品加成前，药品部门由于有药品加成收益，药师的绩效大部分采取药品收入或药品利润等方式核算，强调药品收益及保障服务为主导。医院面对药品零加成、药品两票制、药品统一集中采购、禁止药房托管等一系列药改新政，药品部门从收益中心变成成本中心，药师绩效考核也在发生变化，一般采取处方调剂量、药品金额或平均绩效等方式。

　　2、药师的绩效考核重点将怎么变化？

　　药学服务是临床药学发展到一定基础上产生的，其内容主要包括开展药学咨询服务、满足医护人员用药需求、建立药历、进行药学查房、参与处理药学不良事件等。随着药学服务模式的转变，药师的绩效考核重点将怎么变化？主要适应药学服务模式的转型。

　　重点变化一，从“以药品为中心”转变为“以病人为中心”变化。目前许多医院的临床药学工作仍然围绕“以药品为中心”来开展，忽视“以病人用药需求为中心”。因此，药师绩效考核重点向规范药品管理程序、强化药品采购管理、加强临床用药合理性、有效性、经济性监管等措施倾斜,以确保患者合理用药权益.现实情况是由于医师拥有处方权，患者缺乏用药知识对医生开药依从性较高，对“以病人为中心”的药事挑战较大。

　　重点变化二，从“以保障药品供应为中心”转变为“在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”。药师绩效考核要充分体现，专业技术水平和药学服务能力、规范临床用药行为，引导从单纯的医嘱药品调剂向主动的医嘱药品调剂前审核再调剂的工作模式转型，体现医院药学转型时期的药师价值。药师从原来的赚钱为中心，向建立以临床需求为导向、符合药事服务特点的绩效考核制度。

　　重点变化三：从“追求药品粗放式管理模式”转变为“质量效益精细化管理模式”。药师绩效考核要充分体现，药品质量安全与成本控制的关系，发挥药师在保证药品质量安全的前提下，控制药品成本的作用。

　　三、医院如何适应？

　　医院面对一系列药改新政，面对药师服务的功能转型，如何建立以临床需求为导向、符合药事服务特点的绩效考核制度，并与药师的薪酬发放、岗位聘用、职称晋升等挂钩。鉴于药事服务的特点，绩效考核制度需要围绕以临床为导向，医院如何适应？参考誉方医管《工作量效能积分绩效管理模式》，主要步骤：

　　第一步：确定药事部门绩效预算额度

　　结合医院绩效工资总预算，参照誉方医管绩效预算公平性分配办法，按照科室价值、岗位价值、个人资历系数价值，确定药事部门绩效预算额度，计算公式如下：

　　药事部门绩效预算=药事部门科室价值×（Σ岗位价值×Σ个人资历系数）/全院科室价值×（Σ岗位价值×Σ个人资历系数）×医院绩效工资总预算

　　第二步：测算药事部门绩效核算指标积分点值

　　确定了药事部门绩效核算的关键指标，结合绩效工资预算，根据医院药师具体管理需求，赋予不同维度积分权重确定各项关键绩效核算指标的积分点值。计算公式：

　　药事部门绩效核算指标积分点值=药事部门绩效预算/Σ药事部门绩效指标总积分

　　第三步：加强药事部门效能办法

　　有了药事绩效预算，确定了绩效核算指标积分点值，还需要建立对药事服务效能评价，一般应包括患者满意度、内部服务满意度、综合目标管理执行情况等。

　　第四步：核算药事部门绩效工资

　　药事部门绩效核算指标，应选取可量化、客观性强、易获得、可验证的关键指标为主，主要选取处方调剂量、处方点评数、医嘱药品审核数、成本控制指标。核算公式：

　　药事部门绩效工资=（处方调剂量积分点值+处方点评数积分点值+医嘱药品审核数积分点值+成本控制积分点值）×效能评价综合得分率

　　第五步：药师绩效工资分配

　　医院核算药事部门整体绩效，药事部门需要进行二次绩效分配，参考誉方医管绩效二次分配办法，参照出勤个人工作量、时间系数、个人资料系数、团队评价、缺陷考核等分配到医师个人。

　　总之，新医改医药改作为突破口，药品零差价由于政府补贴不到位，医疗收费价格调整迟缓，药品部门从收益部门变成了医院的成本部门，随着药房托管消化成本的渠道被切断，如何通过收取药事服务费来弥补，对于调动医院药师积极性具有重要的意义和作用。