医联体，上转容易下转难。

　　一方面是由于患者对基层医疗服务水平缺乏信任而不愿意转，另一方面则是由于患者不愿意在医院之间转来转去，因为觉得过于繁琐和浪费时间。

　　目前我国医联体模式有契约式医疗联合体、托管式医疗联合体、兼并式医疗联合体。

　　契约式医疗联合体以技术支持为纽带， 成员之间没有统一所有权和管理权，通过签订合作协议建立协同服务关系。

　　托管式医疗联合体政府通过托管等方式将社区卫生服务机构的行政、人事调配权和经营决策权委托给二、三级医疗机构，建立管理委员会或理事会整合区域医疗资源，联合体内成员之间产权、所有权独立,管理权实现统这一 模式在武汉市汉阳区第五人民医院联合体、马鞍山市医疗集团以及上海市瑞金一卢湾医疗联合体” 等地正在试点实践。

　　兼并式医疗联合体是大医院通过兼并、购买或直接举办社区卫生服务中心的方式实现医疗联合体内部所有权和管理权的高度统一， 形成具有独立法人地位的医疗集团，该模式代表是江苏省镇江市康复医疗集团。

　　职责不够清晰

　　公众对医联体的认知程度低

　　目前医联体模式已在多数省份启动，但多数医联体不具备独立法人资格， 没有独立明确的法律地位，权责不明晰，缺少相应的配套政策,立法保障更是滞后。

　　与此同时，医联体还处于探索阶段，宣传力度不够，医疗知识未完全普及，使患者没有办法获悉正确的医疗信息，甚至造成病人在看病过程中非常被动，没有办法正确理解医疗相关知识，无法作出合理的选择，对医联体内的转诊不能正确理解。

　　上转容易，下转难

　　双向转诊遇难题

　　医联体也多次表示上转容易下转难，很大程度上是由于患者意愿。一方面是由于患者对基层医疗服务水平缺乏信任而不愿意转，很多省份医疗资源总体不足且分配很不均匀，贫困农村及偏远山区基本没有医院，先进的医疗资源更是没有，而省会城市的医疗配置相对集中、先进， 药品齐全，人们总是习惯性地前往大城市大医院看病；另一方面则是由于患者不愿意在医院之间转来转去，因为觉得过于繁琐和浪费时间，甚至有些患者一旦转上大医院就不愿再转下基层就诊，把这个视为到大医院看病的捷径。

　　同时，医联体内各医疗机构功能定位不明确，双向转诊实施困难。由于自身的功能定位尚不明确，在向上转诊或向下转诊的过程中，实施办法没有很强的操作性，缺乏明确转诊标准以及接诊流程，是否符合转诊标准全凭医务人员的主观判断和工作经验，导致可能存在下级医院不作转诊只为留住患者，或上级医院因病床周转率等原因将还不符合转诊的患者下转等问题的存在，严重的甚至导致潜在的医患纠纷发生。

　　同时，与标准和规范相对应，双向转诊缺乏考核转诊情况的评估体系和激励机制， 目前双向转诊工作主要靠各级医院自觉自发开展，另外双向转诊工作在一些观念不符合的医疗机构几乎没有开展的机会。

　　基层医疗机构过于薄弱

　　牵头医院压力大

　　目前绝大多数省份医联体中的医疗机构仍然延续着各自原有的管理惯性，在机构发展战略的制定、规划和实施上未能实现协同一致。

　　有些省份医联体组建后，牵头医院会定期派副院长为首的庞大管理与技术团队到基层医疗机构进行无偿技术指导，医务人员在基层医院坐诊提供的是上级大医院的医疗服务，却按照基层医院的标准进行收费，牵头医院需要对这些帮扶人员提供额外的报酬与补助，因此产生了一定数额的成本。同时，牵头医院会免费或按照基层医院收费标准为下级医院提供检验检查，无疑再次增加医院支出。这些成本是为了提高基层服务能力而产生的。还有，牵头医院的各种培训、进修免费为成员单位开放，使牵头医院为这部分花费也要进行额外开支。

　　粗略计算，仅一年就向基层医疗机构投入人财物接近千万元，而其中人力投入就占到了近一半。由此可见，牵头医院在医联体中需要担负一大笔支出，尤其是人才成本。倘若全部由医院自身承担，无疑会大大增加牵头医院的负担，并削弱他们的积极性，倘若没有上级政府部门的相关帮助，医联体牵头医院就很难维持日常运营。

　　医联体需要

　　完善顶层设计，明确政府角色

　　在《全国医疗卫生服务体系规划纲要2015—2020年》中，对各级医疗机构的功能定位、单体规模等进行了明确的阐述,政府相关部门需要据此优化医疗资源结构和布局,控制医院规模，明确各级各类医疗机构功能定位，弱化大型医院普通门诊，强化其急诊和专科门诊服务。

　　同时，要完善不同层级、不同类别医疗机构之间的分工协作机制和利益共享机制。政府可以从政策的角度针对医联体建设进行宏观调 控,给予医联体适当的自主权力，更方便医联体相关制度的落实，切实的为建设新型医联体提供助。

　　完善相关

　　医保政策

　　协调医保部门完善医保付费总额,尤其是基层医疗机构，让医疗保险基金管理既具有激励约束机制，又能够增强各级医疗机构的积极性，进一步提高医疗保险基金的使用效率， 在报销比例政策上给予充分考虑，既有利于双向转诊的实施也不增加患者经济负担。不断创新医保支付方式,加快全面实施跨区域异地及时结算。

　　完善

　　信息平台

　　做到资源共享:在医疗联合体内，上级医疗机构运用人工智能技术手段可实现面向基层提供远程会诊、远程心电诊断、远程影像诊断等服务，同时医疗机构间检查检验结果能够实时查阅、互认共享。家庭医生签约服务智能化信息平台的建设与应用，签约居民实现了在线进行健康咨询、预约转诊、慢性病随访、健康管理、延伸处方等服务，医疗机构、药品经营企业对线上开具的常见病、慢性病处方,经药师审核后，可委托符合条件的第三方机构配送。

　　将药品零售消费信息与医疗卫生机构处方信息互联互通、实时共享。因此，应当大力进行信息一体化建设,链接社区卫生服务中心和二、三级医院的信息系统，搭建畅通一体的信息平台，拓宽医疗服务信息化合作平台，将区域信息化平台建设纳入政府重点项目并匹配专项经费, 为医疗协同服务的开展创造良好的平台支持和基础条件。

　　进行

　　全面人才培养

　　目前，许多医院通过派遣大批经验丰富的专家对联合体内的基层医院进行管理及技术支援，为基层患者提供了更好的医疗服务。但由于医师下沉政策并无统一的制度规定，相应的激励机制并不完善，直接导致专家下沉积极性不高。因此就需要建立统一的激励机制，使医务人员的收入不再和原所在医院的经济效益直接挂钩, 将晋升机会与基层医疗服务时间和质量挂钩。可以通过提高收入、骨干津贴、补贴、周转住房、特岗待遇，以及将不同功能定位所属层级的医疗机构医务人员职称晋升，按其功能定位给予分开归类评定等政策，吸引医学生留在基层工作。

　　在我国城乡区域差别不能弥合的相当长时期内，必须有特殊政策吸引人才让有技术专长的医生到基层固定坐诊，进行技术指导,满足患者对医疗技术的需求，缩小患者就诊半径，降低患者医疗成本。医疗联合体内的二、三级医疗机构需要向社区卫生服务中心提供人才培养、技能培训等多项支持工作,有针对、有侧重的实施社区家庭医生人才培养计划。推动优质医疗资源共享和下沉基层，通过派遣专家、专科共建、业务指导等提升基层医疗水平。还可以建立家庭医生培训中心，规范化培养全科专业人才，弥 补全科教育的不足，输送大批规范化、专业化培养 的家庭医生。

　　探索建立有序、有效的

　　医疗服务体系

　　将医联体与第三方评价、家庭医生签约等机制结合起来。建立第三方评价机制，制定评价指标体系，定期全面开展医疗卫生服务绩效评估，将评价结果与医保结算支付以及财政补贴关联挂钩。通过提供有价值的医疗服务，如双向转诊服务，家庭医生签约服务，建立公立医院与基层医疗机构之间公益目标明确、布局合理、层次分明、功能完善、富有效率的分工协作机制，从而优化公立医院服务体系，促使公立医院形成科学规范的管理体制、运行机制和监管机制，切实履行公共服务职能，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，进而为全面推动公立医院改革奠定基础。