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国家调整医保药品目录,基金承受力是重点考虑因素

19年04月19日 阅读:11285 来源: 徐毓才原创

  4月17日,国家医疗保障局公布了《2019年国家医保药品目录调整工作方案》(以下简称《方案》)。据悉,自从3月13日开始向社会公开征求意见,至3月26日24时,共收到意见4438条。之后,国家医保局对各方意见建议进行了认真研究,修改形成了该《方案》。


  那么目前的医保药品目录情况怎样?为什么要进行调整?调整的方向是什么?调整后对医院和患者有什么影响?笔者这里就和大家聊一聊。


  目前的医保药品目录情况怎样?


  1998年12月,我国颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,标志着新型医疗保障制度的建立。为了保障职工基本医疗用药,合理控制药品费用,次年5月下发了《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》(以下简称《暂行办法》),规定基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险目录》进行管理。


  由此可见,制定医保药品目录一开始就是两大目的,一是保障基本用药,二是合理控制费用。


  2000年,《国家基本医疗保险药品目录》诞生,我国医疗保险制度改革配套措施正式启动。在此基础上,原国家劳动和社会保障部又于2004年9月颁布了《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》,这也就是2005版医保目录。


  政策规定,基本医疗保险药品是指保证职工临床治疗必需的,纳入基本医疗保险给付范围内的药品,分为甲类和乙类两种。甲类的药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险的给付标准支付费用。乙类的药物是指基本医疗保险基金有部分能力支付费用的药物,这类药物先由职工支付一定比例的费用后,再纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险给付标准支付费用。


  “甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整。“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。各省、自治区、直辖市对本省(自治区、直辖市)《药品目录》“乙类目录”中易滥用、毒副作用大的药品,可按临床适应症和医院级别分别予以限定。


  《暂行办法》对可以纳入《药品目录》和不能纳入目录的药品做出了明确规定。


  《暂行办法》还规定,国家《药品目录》原则上每两年调整一次,各省、自治区、直辖市《药品目录》进行相应调整。国家《药品目录》的新药增补工作每年进行一次,各地不得自行进行新药增补。


  然而,不知何故,《暂行办法》规定的《药品目录》每两年调整一次的计划实际上并没有落实,代之而来的每5年重新发布一次《药品目录》,所以05版之后,人们看到的就是10版目录。照此节奏,2015年应该有一个新版《药品目录》问世,然而一直没有见面。直到2017年才有了一个新版《国家医保药品目录》诞生。


  目前使用的医保药品目录就是2017版《国家医保药品目录》,再加上2017年医保准入谈判成功的36种药品和2018年医保准入谈判成功的17种药品,西药和中成药共计2588种。


  为什么要进行调整?


  按照《方案》规定,2019年国家医保药品目录调整是为了贯彻落实党中央、国务院决策部署,进一步提高参保人员用药保障水平,规范医保用药管理,也是国家医保局成立之后对医保药品目录进行的首次全面调整,是落实党中央、国务院机构改革要求,认真履行国家医保局职责的一项重要举措。本次药品目录调整将着眼于建立健全更加公平可持续的医疗保障制度,根据基金支付能力适当调整目录范围,努力实现药品结构更加优化,管理更加规范,进一步提高医保基金使用效益,提升医保药品保障水平,有效缓解用药难用药贵。


  《方案》确定了四条基本原则,一是坚持以维护参保人健康为根本出发点。在基金可负担的基础上,突出临床价值,补齐保障短板,提升保障效果,适当调整目录范围,二是坚持保基本的定位。立足我国经济社会发展水平,综合考虑医保基金承受能力、参保人负担水平和临床用药需求,坚持基本医保定位,既尽力而为,又量力而行,合理确定用药范围和水平,实现保障范围与保障能力相匹配。三是坚持公开、公平、公正的专家评审制。药品目录由专家按程序科学规范评审确定,行政部门不干涉专家评审结果。四是坚持统筹兼顾。充分发挥西药和中医药优势,根据各自的基本理论,建立完善有针对性的评价办法,统筹考虑西药和中成药结构、数量和增幅。


  由此可见,本次药品目录调整从时间上看,确实与上次调整间隔要短得多,2017年版目录才不到两年。但如果按照《暂行办法》规定的两年倒是刚刚好。


  从《方案》给出的信息分析,调整的原因主要有三点:一是进一步提高参保人员用药保障水平,规范医保用药管理,二是履行国家医保局的职责,三是充分考虑医保基金承受能力、参保人负担水平和临床用药需求。


  调整的方向是什么?


  根据《方案》及国家医保局对《方案》的权威解读,本次药品目录调整,坚持以人民健康为中心,坚持“千方百计保基本、始终做到可持续”,坚持尽力而为、量力而行,在确保基金可承受的前提下,适当调整目录范围,努力实现药品结构更加优化,管理更加规范,进一步提高医保基金使用效益,提升医保药品保障水平的目标,有效缓解参保人员用药难用药贵的问题。


  调入的西药和中成药应当是2018年12月31日(含)以前经国家药监局注册上市的药品。优先考虑国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药、急救抢救用药等。根据药品治疗领域、药理作用、功能主治等进行分类,组织专家按类别评审。对同类药品按照药物经济学原则进行比较,优先选择有充分证据证明其临床必需、安全有效、价格合理的品种。调入分为常规准入和谈判准入两种方式,在满足有效性、安全性等前提下,价格(费用)与药品目录内现有品种相当或较低的,可以通过常规方式纳入目录;价格较高或对医保基金影响较大的专利独家药品应当通过谈判方式准入(独家药品的认定时间以遴选投票日的前一天为准)。


  药品目录内原有的药品,如已被国家药品监管部门禁止生产、销售和使用的,应予调出;经专家评审认为存在其他不符合医保用药要求和条件的,按程序调出。


  这种调入和调出的思路和做法,坚持的调整方向实际上仍然是坚持了医保药品目录的初心不改,依然坚持保障基本用药和合理控制费用两大基本目的,既不能因为药品价格高一概拒之,也不能让这些药品轻易进入。


  调整后对医院和患者有什么影响?


  本次《工作方案》除了对医保目录要进行调入调出调整外,同步还将调整完善药品目录凡例、使用管理办法,规范药品名称剂型,适当调整药品甲乙类别、目录分类结构、备注等内容。


  无论是调入调出还是甲乙类别调整均优先考虑基本药物,而临床必需、安全有效、价格合理的药品则最有希望调入。


  而在药品调入调出中,除了那些明确具体的“硬规则”直接将一些药品调入或调出外,还将根据药品治疗领域、药理作用、功能主治等进行分类,组织专家按类别评审。对同类药品按照药物经济学原则进行比较,优先选择有充分证据证明其临床必需、安全有效、价格合理的品种。


  这些“规则”将对医院和患者产生一定的影响。其中能够明显感觉到的是价钱贵、疗效不确切的药品很有可能被挡在目录之外,即使是专利独家药品,如果不降价也有可能与目录无缘。因为对于对同类药品也将按照药物经济学原则进行比较,优先选择有充分证据证明其临床必需、安全有效、价格合理的品种。医院用药的可选择性将可能大大受限,临床用药的可选择性将大大缩窄,患者使用的药品价格可能会大幅度降低,但是否能够不断货,想用就能用得到恐怕还真是一个未知数。


  尽管最终常规目录计划在2019年6月发布,谈判准入目录将在2019年8月发布,但现在就可以从《方案》中闻到药品价格大战的狼烟四起,特别是那些带金销售的药品也许只能和医保目录说拜拜了。


  来源:老徐评医


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陕西省商洛市山阳县人,陕西中医药大学毕业。近年来,先后在多家媒体发表文章数千篇。出版《基层医改思考》、《基层医院管理文萃》、《新医改,2015记忆》等著作五部,对医改政策落地实施、医药医疗医保在基层的发展状况、医院风险管理、绩效管理、人力资源管理等具有一定的理论研究和实践经验。中华医学会医院管理专业委员会会员。2015年影响中国医疗界十大人物,第二、第三、第四届“奇璞奖”评审...