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医患沟通:门诊医生的沉默和倾听艺术

作者: 陈昕禹 19年05月09日 阅读:1748 来源: 转载

  过去,我一讲医患沟通,就有医生“没有时间!谈什么沟通?”通常,县医院和乡镇卫生院不是很忙。城市“三甲”医院的大夫确实很忙,甚至忙得要命。如果您的专家门诊最多不过三句话,这篇关于医患沟通的文字可能不适合您阅读。


  不过,即使“三甲”医院的大夫也不是时时刻刻都忙。我有一位60多岁的朋友,作为住院患者在医生办公室,开始一次类似于门诊的医患交谈。患者刚一开始诉说就被大夫打断:“我不问你,你就别说话!”这样一次医患交谈,得出了虚假的“高血压”诊断。患者知道自己血压不高,一直不吃护士送来的降压药。但是,患者经历了许多次的实验室检查和24小时动态心电图监测,结果没有发现任何实质临床意义的躯体疾病。


  为什么要倾听?


  医生不倾听,就意味着剥夺患者的自我表达机会,就意味着丧失充分理解患者的机会,就暴露于不理解患者病情所导致的诊断失误和治疗失误风险。医患沟通不良可以明显增加医疗失误风险。单纯基于身体检查和理化指标作出诊断的失误风险也会增加。询问患者为什么就诊,让患者讲述自己的健康故事。医生提问和倾听是紧相连的两项沟通技能;前者可以邀请患者讲述患病情况,后者可以确知患者就诊的各项主诉和目标。


  医生不倾听,就可能错误地假设患者的健康问题性质;例如,哮喘控制不良的患者可能只是需要对治疗放心。医生不倾听,就可能不知道患者言词委婉的背后真相;例如,一个年轻的姑娘总是询问早饭之后吃药的事情,她实际需要的是避孕信息。患者提供了一大段的症状描述,背后却可能隐藏着另类的真实需要。因此,医生首先倾听患者诉说,然后,医生总结复述患者曾经的诉说,进而验证自己的理解是否正确和完整。


  只有沉默和倾听,患者才有提问和陈述的机会和时间,才有更好的患者就诊体验。只有沉默和倾听,才能获得患者重要的临床信息和真实需要。医患沟通不是单向的信息传递,医患“讨论”才是医患沟通的最佳境界。确实,国外医患沟通文献普遍使用“Discussion”一词。总之,医生若能专注并积极倾听则产生多元化珍贵的医疗价值:


  获取患者信息。


  表示尊重患者人类尊严及其个人观点。


  传达真诚、关照和体贴。


  为患者提供时间以认知、理解和消化医疗信息。


  承认患者忧虑的意义。


  鼓励患者敞开心扉,促进患者继续陈述。


  借机敏锐察觉患者体语、语言障碍、生活习惯和情感体验。


  提供患者主动提问的机会。


  提供医生表达同情的机会。


  更加准确的医疗诊断。


  更高的患者遵从及合作水平。


  就诊次数减少和住院时间缩短而降低医疗成本。


  患者满意度提升和患者迷茫度下降。


  医生压力降低。


  医患关系改良。


  医疗纠纷减少。


  愉快的患者产生愉快的医生。


  另外,医患关联之“联”字可以解读为“耳听以关连”。这就诠释了倾听在医患沟通过程中的关键价值。在避免患者去人化的前提下,通过理解患者是谁和首诊期望如何,医生能够作出关于这名患者恰当的医疗判断,能从健康的医患关系中体验到满意的医疗执业生涯。医生不倾听,就意味着难以建立和保持长期稳定的医患关系。


  怎样倾听?


  积极倾听患者,首先表现为医生处于沉默状态。医生要全神贯注于患者,不插话也不阻止患者陈述,保持身体前倾、目光接触、适时点头、没用双臂交叉也不后仰椅背。根据患者表达的信息和情感,医生作出反映性的面部表情,通过必要时点头或“嗯”以示肯定。然后,医生继续保持沉默、继续关注和继续听取患者讲述。


  医生应当练习和践行这些积极的倾听技能,并作为积极倾听的体语和言语线索予以自觉展现,也作为患者知道医生正在倾听的客观证据。


  这样,医生可使自己处于积极倾听状态,全神贯注于患者正在表达什么,包括患者的口头言语、面部表情及身体动作,考量患者健康相关的事实和情感。现代医生的情智境界既要关注患者的细胞器官也要关注患者的心理社会因素。


  沉默而不呆滞


  积极倾听患者,要求医生关注患者的各种言语和非言语线索。这是因为,患者经常难以表述其个人信息或难以言状其体验的疾病困扰;患者言语可能只是线索,不反映真实健康问题。患者面部表情及身体动作可能表达或暗示什么,真实含义可能异于患者口头诉说。


  例如,如果医生在倾听过程中发现患者烦躁不安,就可以说:“你看起来很紧张,能不能告诉我,你忧虑什么”?所以,每当患者确实透露敏感信息的时候,就要花一些时间探查患者究竟想要表达什么。例如“你刚才说受不了,能不能给我多说一些”?


  积极倾听患者,要求医生避免审判性言语和体语。医生主管患者,必须暂时搁置自己的价值信念,避免将之投射于患者。医生还要识别自己的个人偏见、情绪反应或个人经历是否影响自己的倾听态度,是否影响自己针对患者陈述的反应性言语和体语。毕竟,医疗问题不是关于医生而是关于患者,医生必须站在患者立场理解患者的医疗问题;必要时将患者误解或意见分歧留待患者教育环节,以继续保持积极倾听状态。


  正在交谈的医生和患者都有某种程度的情绪反应。除了同情(就美国医生而言),事实可能更加复杂。患者不良的遵从行为和自理行为可能导致医生挫折和焦虑,医生可能对患者存有偏见。无论原因如何,只要遇到令人挫折、悲伤或焦虑的患者,医生就要花一些时间自查为什么会有如此感受,评估自己的偏见并更新对患者的理解。


  特定患者给你带来困扰的原因可能从你的过去经验中找到。例如,如果你的叔叔没有好好控制他的糖尿病,那么,你可能不能忍受面前患者的类似行为。或者,如果你的母亲因心脏病去世,那么,面对一名心脏病患者你可能单方面猜测很多。承认你对特定患者行为或病情的偏见和感受,可以帮助你减少挫折感或焦虑,使你专注于面前的这名需要医疗建议的独一无二的患者。


  最后,倾听患者与答复患者总要耦合交替进行。医生要提供具体的信息反馈,例如,医生可以这样总结患者诉说:“我把你的病情总结一下,看看我说的对不对”;例如,医生可以这样识别或澄清患者感受:“告诉我你的感受如何?”或“我知道,你觉得……”;例如,医生可以这样允许患者纠正或补充自己的病情理解,直到患者予以确认:“我有没有漏掉什么?”、“我有没有说错的地方?”或“我说的对不对呢?”。否则,医生只听不说,患者就会沮丧;医生不听不说,患者就会愤怒。


  医生停顿与沉默


  在医患沟通过程中,医生要适时停顿和沉默;同时,医生要自察并保持适当的说话速度、交谈节奏及说话声调。很多时候,医生说起来没完或只顾自己唱独角戏。这是因为医生认为说“多”了就能确保自己说“全”了,或者,这是因为医生习惯于主宰医患互动。然而,一名滔滔不绝的医生经常导致患者不理解或困惑增多。


  医生要适时慢下来,以平等对话和平缓讲述的沟通风格提供医疗信息。只有这样,患者才有时间吸收和理解医疗信息。医生说话的时候增加停顿次数和延长沉默时间,可以提供患者更多的思考时间。医生比较缓慢地提供信息伴以适当停顿,患者也就有了更多时间构思需要提出的问题;进而,医生提供更有针对性的医疗信息。


  有时,医生看起来匆匆忙忙,或者,拥挤的患者人群已经证明医生多么急急忙忙地打发每一名焦急的患者。在医患沟通过程中,匆匆忙忙或心急如焚的医生经常打断患者说话,不让他们完成其健康困扰的现场诉说。这就毫无争议地证明一件事情:医生对患者说话不感兴趣,医生试图草率得出结论,然后,希望患者赶快离开诊室。


  研究表明患者开始主诉之后,医生通常仅只等候23秒就开始中止患者说话,然后重新定向医患交谈内容;这种不成熟的重新定向阻断患者陈述,导致医生关切和同情患者的医生言行延迟发生,丧失重要信息的收集机会。门诊医患互动时间长度符合患者预期,意味着水平更高的患者满意。在涉及临床坏消息的医患互动情境中,简要陈述和适当停顿特别有助于确保患者本人和患者家人完全接收和理解医疗信息。其间,医生提供患者时间而允许患者静默、流泪和提问,这是沟通临床坏消息的关键技能,。


  允许患者在一开始的一两分钟内说话,不要打断患者陈述且不论患者说什么。同时,医生不要传递任何打断患者说话的明示或暗示信号。


  医生可能认为没有那么多时间允许患者讲述,但是,研究表明绝大多数患者即使未被打断也仅只连续讲述2-3分钟就会自动停止。即使患者主诉的信息对于临床评估没有什么意义,也要安静地坐着保持目光接触予以倾听。等到患者说够1分钟的时候,医生可以重新引导患者讲述医疗诊断必要的健康史信息。如果患者一开始就等待医生说话而自己不主动诉说,就要提供机会允许患者敞开心扉地诉说自己的健康故事。


  提供患者诉说机会,可以缩短医患互动总耗时而提高问诊效率。医生可以获得更多医疗诊断贴切的证据和细节信息。频繁打断患者说话或医生主动抛出一个又一个问题,患者可能变得困惑。结果,医生遗失了很多关键的诊断证据。


  患者停顿与沉默


  只要医患相遇和相处在一起,不沟通就是不可能的事情;即使医生沉默或对话停顿也会表达某种信息含义。医生繁忙或不关心患者,就很可能不在乎患者沉默。经常,医生因为患者沉默而察觉意义重大的患者情感或难以启齿的患者病情。如果还没有理解患者为什么沉默就开始说话,就会错失询问机会。患者沉默可能由于:


  正在密集思考。


  陷入某种强烈的情感状态。


  欲言又止或不愿说出自己正在想什么。


  正在忧虑医生会有怎样的言行反应。


  正在尝试重新把持自己。


  不知从何说起或没有恰当的词句可以表达此时此刻的心情或病史。


  害怕被别人偷听。


  正在思考自己要说的当否作为秘密而闭口不谈。


  已经察觉医生繁忙,觉得自己最好不要继续提出问题。


  已经察觉医生冷漠或失去耐心,无论是否高兴都不想再说下去。


  作者:李庆功


  来源:华杏图存


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