作者：林掌柜

　　来源：“林掌柜”微信公众号（ID:kanbingtong）

　　去年八月，掌柜曾写过《独家 | 所有医改动作原来都指向医保基金缺口困境》，认为国家这一轮所有医改动作，背后都是指向医保基金缺口。

　　近期，国家五部门联合制定的《关于开展诊所发展试点的意见》又引起热议，意见中明确，在北京、上海、沈阳、南京、杭州、武汉、广州、深圳、成都、西安等十个城市开展促进诊所发展试点工作，诊所全面实行备案制（不再局限中医、全科），不受设置规划限制，鼓励不同专科医师成立适宜规模的合伙制医生集团，鼓励医师全职或兼职开办专科诊所。诊所备案制，先局部试点，后全面推开，最终实现全国全面放开诊所审批。

　　诊所备案制改革，究竟又是为啥呢？此番大动作背后有啥隐情呢？掌柜认为，这还是为了解决医保基金缺口困境问题。无论是契合国家整体“放管服”行政改革大趋势，还是促进公立医院医师流动和推进分级诊疗制度，这些都不是根源，根源还在于“地主家也没余粮”上。

　　大医院看小病，“小病大治”现象早已成为沉疴已久的业内通病。这种普遍性无序就医状态，主政者是“看在眼里、急在心里”，一直在努力寻求破解之道。无序必然低效，这不仅仅是医疗资源（人才设备、场地空间等）的极大浪费，更是国家医保基金的极大浪费。

　　患者看病之所以首选大医院，有两大核心诉求：一、除了感冒发烧等常见病外，患者大多并不知道自己究竟得的是大病还是小病，即便得的是小病，也认为大医院专家更靠谱更放心；二是公立大医院无一例外都是医保定点。

　　不仅好医好药在大医院，医保诸多规章制度本身也容易诱导“小病大治”。比如，基层医疗机构用药受限（很多药没有，现在已大有改观）；又比如大医院检查检验设备齐全，在药占比控制指挥棒下，多开检查和化验是通行潜规则；再比如，在门诊住院比和住院均次费用等硬性指标控制下，公立大医院对看小病态度也很暧昧、大多半推半就，没门诊、哪来住院？小病不收入院、住院均次费用怎么下得来？

　　绝大多数省市医保报销制度一直以来都是“重住院、轻门诊”，即收入院才能报销。在可门诊亦可住院的情况下，为了能报销往往就收入院了，甚至明知不具备入院指征，望着患者殷切恳求的眼神，想想这个月住院均次费用又超了，不少医生往往或心一软或心一狠地在病历上打擦边球收进去，这还没考虑“人情社会”的特色国情呢。小病一旦收入院，医保基金必然浪费。

　　为了解决医师流动问题，国家一边积极推进取消事业编制、断医生沉迷留恋“金饭碗”的后路，一边积极推进医联体、医共体以及多点执业和区域注册制，乃至鼓励成立医生集团，鼓励医生全职或兼职创业。时至今日，鼓励医师流动的诸多政策，实施效果和推进节奏依然不尽如人意。

　　公立大医院医生出不来，专家无法下沉落地，分级诊疗就难以实质性推进。除了实施区域注册制、鼓励多点执业和成立医生集团还远远不够，还得鼓励医生开办医疗机构。办医疗机构，得先过牌照审批这一关，审批既繁琐又费时费力，还掺杂了诸多潜规则。门诊部和医院放开审批风险较大、兹事体大，为保险起见，就先放开诊所吧，也不再局限在中医和全科了，更多市场化专科如口腔、医美、眼科、康复等诊所也一并放开。医生办诊所，总比农民办医院要靠谱的多。

　　放开诊所审批，牌照不再难办，医生相对而言更有意愿和动力流动了（即便公立医院院长和卫生行政监管部门并不这么想），诊所再小也是医生自留地，何况国家还允许医生兼职搞副业。医生创办个体诊所，若能成“星火燎原”之势，不仅能有效推进分级诊疗，促进医疗资源合理分配，最重要的是，能为医保基金省钱。

　　一、诊所可进医保也可不进医保，即便进医保，至少没有收入院式“小病大治”。甚至，有些医保类专科还可自主选择不进医保，从而分流部分对时间和就医体验要求较高又具备支付能力的中高端患者，而不是像现在这样，无论谁都盯着医保这块大蛋糕；

　　二、有些专科一旦脱离了医保定点大医院，可名正言顺不走医保，如口腔、眼科和医美，自然也就避免了打擦边球套保。尤其是口腔和眼科，能打擦边球的地方还真不少。医美也能套保？当然！谁让国人钻空子的智慧无所不在、无所不能呢？比如，有些公立医院皮肤美容中心和皮肤科、整形外科和普通外科是“一套人马、两块牌子”，这里面就可能存在打擦边球套保行为。

　　诊所实行备案制、鼓励医生创办诊所，其实就相当于，在一个僵化又大而不倒的集团中，鼓励有想法有能力的人进行边缘化、渐进式内部创业，不单有助于解决医保基金缺口问题，还能促进就业和税收不是（如护士、药械等）？还契合“万众创新、大众创业”大势不是？！

　　当然，诊所不分专科一律实施备案制了，特别是对口腔、医美和眼科等医疗机构老板以及公立医院院长而言，未必是好事。何故？这不医生一言不合就创业的概率大多了嘛！