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回忆杀-还记得那些年被全国通报的感控事件吗?惨痛教训推动感控向前发展。

作者: 邹新春 19年05月30日 阅读:3869 来源: 原创

  常关注卫健委网址的的老师,5月23日会看到卫健委发了一个通知,这个通知可能会被信息时代林林总总的信息所掩埋,但必须要引起医疗界的重视。


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  这个通知来的可以说是有来由的,或者说是有契机的。


  随通知一起下发的还有十项《医疗机构感染预防与控制的基本制度》。


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  基本制度明确了是各级各类医疗机构必须遵守和严格执行的基本要求,具有底线性、强制性的。


  最近我一直也在关注卫健委的官网,何时把sd事件的官方通报发出来,可以在医院进行传达学习,汲取教训,举一反三,但看到这个比通报更有指导性。这个十项基本制度的试行,也不是临时做的,已经酝酿很久,去年我作为地区感控质控中心参与的成员,就两次收到国家感控质控中心对该项制度的征求意见稿,可以看出是非常慎重和谨慎的。尤其是因为它是一个强制性底线性的,不可突破,医院只能在这个基础上做的更好的制度,就更得反复多次征求意见,才能够更好的推行。但推行有时候得等一个机会。SD感染事件,可能直接或间接的推动了该项工作的进展。其实在去年征求意见稿到我们的手上的时候,我们医院就已经按照征求意见稿进行了梳理和完善。


  SD感染事件,相信大家已经很熟悉,在各种渠道,这里不在赘述,今天要和大家一起来回顾那些曾经被全行业通报的感染事件,和对我们感控发展起到的可能的推动作用,我们在一次次血淋淋的,惨痛的教训面前的成长,在这些故事的背后,我们希望能够引以为戒,不要再发生同样的事故,尤其是在当下的条件下,更不应该犯太低级的错误。感染事件都是责任事故,没有技术事故,技术所不及,不和我们感控相关联,那是科学和技术还未达到,不是人力范围可以解决的,我们能够解决的是我们能够控制和改变的。


  重温感染事件也是想再次和大家学习,加深印象,感染控制,无处不在,无时不在,每一个细节都有可能成为我们覆灭的导火索。尤其是要注意我们身处移动互联网时代,这是一个透明的时代,一个人人都有话语权的时代,传播格局发生了巨大的变化,我们很难应对任何一个感染事件,因为瞬间就可能燃爆全网。在院感,没有新闻,就是最好的新闻。


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  蝴蝶效应,在感染事件上完美的体现了。


  前事不忘后事之师,唐太宗说:“以史为鉴可以知兴替,以铜为鉴可以正衣冠,以人为鉴可以明得失”。已经犯下的错误,不要再成为我们新的错误的起点。


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  1993年9月,某市妇婴医院新生儿感染爆发事件


  1993年9、10月间发生在某市妇婴医院的新生儿柯萨奇B族病毒感染,是当年感染例数最多,死亡人数最多的一起新生儿感染事件,发生感染的新生儿共44名,死亡15名。1994年1月4日,原卫生部发布《关于进一步加强医院感染管理工作的紧急通知》,并通报了1991-1993年相继发生的6起新生儿感染爆发事件。


  该起事件之后,我国的《医院感染管理规范(试行)》在1994年得以颁布实施,在试行稿中,对医院感染管理组织以及重点部门管理院长、规范都有了明确的要求,非常具有针对性。事件大家都非常不愿意看到,但对于医院感染管理的规范和促进,是起着很重要的作用的。


  1998年4月,某市妇儿医院感染暴发事件


  《关于深某市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报》(卫医发[1999]第18号)指出:1998年4月至5月,某市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件,该院1998年4月3日至5月27日,共计手术292例,至8月20日止,发生感染166例,切口感染率为56.85%。此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染,感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果(药剂科人员误把1%浓度的戊二醛当做20%的戊二醛稀释了200倍后提供给科室使用)。


  经过调查,原卫生部认识到医院感染控制工作需要进一步加强,2000年,对原卫生部1994年颁布实施的《医院感染管理规范(试行)》进行了修订,对医院感染管理的组织、职责、重点部门、重点部位的感染防控等各项工作做了全面规范的要求。


  2008年9月某第一附属医院严重医院感染事件


  《卫生部关于某第一附属医院发生严重医院感染事件的通报》(卫医发[2008]53号)指出:2008年8月28日至9月16日,某第一附属医院新生儿科共收治新生儿患者94名。由此也拉开了在全国范围内开展“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动的序幕。2008年12月4日,原卫生部下发《2008-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》(卫医政发[2008]64号)。2009年4月,原卫生部组织专家对16个省直辖市的48所医院的百日安全活动开展情况进行督查,2009年6月,原卫生部对该项工作开展情况进行了通报。2009年12月25日,发布了《新生儿病室建设与管理指南(试行)》(卫医政发[2009)123号)


  2009年2月血液透析患者感染丙肝事件


  《卫生部关于山西省某职工医院、山西某中心医院血液透析感染事件的通报》(卫医政发[2009]27号)指出:山西省有47名患者在某工医院进行血液透析,2008年12月至2009年1月,医院对47名患者进行检测的结果表明,20名患者丙肝抗体阳性。20名丙肝阳性患者中有14名患者曾在山西某中心医院进行血液透析。存在问题:缺失有关规章制度、重复使用一次性血液透析器、存在诸多交叉感染的隐患。


  2009年11月安徽省霍山县某医院58名患者血透后19名患者感染丙肝,2009年12月安徽安庆30余名患者血透后感染丙肝,之后陆续见诸报道的甘肃白银、云南大理、江苏徐州、内蒙古乌拉特旗等地不断出现血透感染丙肝的事件。这些严重的反复发生的丙肝事件,推动了血透相关的各类规范标准的出台,在《血液透析器复用操作规范(2005版)》的基础上,陆续发布了《血液净化标准操作规程(2010版)》(卫医管发[2010]15号),《关于医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知》暨《医疗机构血液透析室基本标准(试行)》(卫医政发(2010132号)、《医疗机构血液透析室管理规范》(卫医政发2010135号)、《关于开展血液净化病例信息登记工作的通知》(卫办医政函(20101160号)。2015年3月国家食品药品监督管理局颁布修订版《血液透析及相关治疗用水》(YY0572-2015)、《血液透析及相关治疗用浓缩物》(Y0598-2015)和《血液透析和相关治疗用水处理设备常规控制要求》(YYT1269-2015),对血液净化行业产生了深远影响。


  2009年3月,天津蓟县新生儿感染事件


  《卫生部关于天津市蓟县某妇幼保健院新生儿医院感染事件的通报》(卫医政发〔2009〕35号)指出:2009年3月,天津市蓟县某妇幼保健院发生新生儿医院感染事件,6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。2009年12月25日,《新生儿病室建设与管理指南(试行)》(卫医政发[2009]123号)发布,对全国新生儿病室的减少和管理起到规范性作用。


  2009年10月广东省汕头市朝阳区剖宫产患者手术切口感染事件


  《卫生部办公厅关于广东省汕头市潮阳区某卫生院剖宫产患者手术切口感染事件的通报》,2009年10月9日至12月27日,广东省汕头市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中,共有18名发生手术切口感染。经调查,该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染,病原菌为快速生长型分支杆菌。2010年5月22日,原卫生部印发《关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通知》(卫办医政发[2010]88号),该通知也是对切口感染事件的直接回应。


  2013年2月辽宁省丹东东港市丙肝感染事件


  《卫生部办公厅关于辽宁省丹东东港市丙肝感染事件的通报》(卫办医管发〔2013〕16号)指出,2013年1月28日,辽宁省丹东东港市卫生局接到患者家属举报,部分在某医保门诊部接受治疗的患者出现肝功能异常。经检测,其中共有99人确诊感染丙肝病毒。原卫生部要求强化医务人员培训,树立感控意识,掌握消毒灭菌技术,注射要做到“一人一针一管一消毒”,该事件也提高了各界对基层医疗机构感染管理的关注,并直接促进了2013年12月《基层医疗机构医院感染管理基本要求》的颁布。


  2017年1月浙江省某中医院患者感艾滋病病毒事件


  《关于浙江省某中医院医生违规操作致人感染艾滋病病毒事件的通报》(国卫办医函〔2018〕512号)指出:2017年1月 ,浙江省某中医院发生一起因医务人员违规操作导致5人感染艾滋病病毒的严重医疗质量安全事件,社会影响十分恶劣。该事件尤其是在移动互联网时代,新媒体崛起,引起了巨大的舆论风暴,对医院造成了严重的影响,对病人造成了严重的伤害,对广大医疗机构也敲响了警钟,感染事件,是医院的底线,不能触碰。


  2019年5月广东某医院新生儿感染事件


  某医院发生新生儿感染死亡事件,5月14日召开了全国的通报会,对感控提出了要求。


  2019年5月23日,国家卫健委医政医管局下发了通知《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》(国卫办医函〔2019〕480号》),为进一步加强医疗机构感染预防与控制工作,提高医疗质量,保障医疗安全,维护人民群众身体健康与生命安全,针对当前存在的薄弱环节提出了明确和具体的7条要求,为进一步落实相关法律法规、规章制度和规范性文件等要求,指导医疗机构开展感控工作,提高感控水平,制定了十项感控基本制度。(该通知的下发和十项基本制度的试行,可能会成为中国感染控制规范化制度化进步的一个里程碑)。该制度是各级各类医疗机构必须遵守和严格执行的基本要求,具有“底线性”、“强制性”。包括:


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  情况说明:感染事件再一次推动感控向前发展,以上逻辑关系仅是个人思考,并非官方解读,从感控的进步和发展的脉络及时间相关性做的分析,如有不对之处,请勿对号入座。


  以上每一起被卫生部门通报的严重感染事件,都深深的伤害了患者,对医院带来了严重的影响,任何感染事件,都是医院乃至社会不能承受之重,医院管理者务必要高度重视,并引以为戒,每一次感染事件也都促进了社会的进步和感染控制工作的前进,我们务必要认真思考他们的经验教训,在未来的工作中严格的摒除,以减少感染的机会,提高患者安全。


  应对感控,丝毫不敢携带,战战兢兢,如履薄冰,如临深渊。尤其是当下的移动互联网环境下,舆论风暴中的感控事件更具有毁灭性的打击力。是任何医院和个体都无法承受的。随着医学的进步,感控发展在中国也有三十多年了。1986年是起步阶段,真正发展可能要归功于2003年爆发的SARS,让国人真正见识到了感染的威力,从此国家到个人都有了更高的认识。30年感控发展伴随着不少严重感染事件,感染事件背后是无数人被意外的伤害了。每个医务人员,尤其是感控人,务必重视感控,做好感控,减少感染事件的发生,积极推动感染控制向前发展,但千万不要成为因为发生感染事件而推动感控进步的人。


  要记住:感控人若是走到了前台,多半是出事了,要甘当幕后英雄,在幕后默默做好安全保障工作。发生事故后补救的成本是很高的,不让事故发生的成本是相对可控的。未雨绸缪,做好各项防控工作,才是王道。


  院感事件,没有技术事故,都是责任事件,对于院感事件,必须坚持零容忍的态度,树立“三线”思维,即感染防控是贯穿诊疗活动的“主线”、是保证患者安全的“底线”和依法执业的“红线”。必须树立极强的质量安全意识,必须坚守底线,不得触碰红线。要有正确的质量安全观,有正确的感控价值观。


  来源:漫谈医管


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邹新春,工商管理硕士,昆明医科大学附属口腔医院(云南省口腔医院)医务部,与关心医疗发展,致力于提高医院管理水平的朋友一起学习提高,诚交各地热心医院管理朋友。
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