用制度管控医疗风险，再过分强调都不过分。几乎所有的管理者，不管懂不懂医疗，都会讲出一些医疗核心制度。

　　2016年，国家卫计委以部门规章形式颁布施行《医疗质量管理办法》，明确了医疗质量管理各项要求，促进医疗质量管理工作步入制度化、法治化管理轨道。提出医疗机构18项核心制度，即首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度。

　　2018年4月，国家卫健委对《办法》提出的18项核心制度的定义、内容和基本要求进行了细化，组织制定了《医疗质量安全核心制度要点》。

　　几乎所有的医疗卫生管理者或者医务人员都知道“医疗核心制度”是医疗质量和医疗安全管理最重要的事情，因此，一讲到质量、安全就必讲制度，特别是医疗核心制度。不管是13项15项还是现在的18项，基本上已成为业内的共识。

　　然而，由于基层医疗机构的功能定位决定了其医疗服务能力没有达到足够水平，因此很多核心制度所规制的业务在基层医疗机构开展不了，而这决定了这些核心制度其实并不一定适合于基层，特别是乡镇卫生院。比如，三级医生查房制度，因为基层三级医师不配套，基本上流于形式。那么，如何才能做到对于医疗质量安全极其重要的核心制度在基层不落空呢？笔者近年在基层医院管理实践中，总结出适用于基层的10项核心制度，为区别于大医院的18项，我将其命名为“重点制度”。

　　10项重点制度有哪些？

　　对于基层医院，如果能够扎扎实实地做好以下10项重点制度并使之落地，就基本上可以避免大部分医疗风险。这10项制度是：首诊负责制度、查对制度、分级护理制度、危重患者抢救制度、转院制度、值班交接班制度、病历书写与管理制度、技术准入制度、学习培训制度、医疗差错事故责任追究制度。

　　对10项制度的深刻理解

　　首诊负责制度，要求首诊医师对患者的诊疗负全责。作为一个负责任的基层医生，首先要对患者进行基本的问、触、叩、听、嗅，初步了解患者病情，写好门诊病历、填好门诊日志，初步识别是否属于高风险患者，如果不是，做进一步检查，不需要住院的，门诊处理，包括处方用药；需要住院的，开具住院证，引导办理住院。如果属于高风险患者，交代风险所在，是否适宜在本院治疗，对不宜者作出转院建议并帮助其安全及时转院。

　　查对制度，涉及医疗、医技检查、护理、药剂、手术、收费、医疗保险办理等各个部门，基本要求是防止姓名、性别、年龄、检查部位、项目、取材标本、检查准备等出错。护理上讲“三查七对”，药剂“四查十对”，手术查对要确保对正确的患者、在正确的部位实施正确的操作。

　　分级护理制度特别重要的是做到位，不能只收费不干事，一旦发生纠纷很容易被揪住不放。因为国家标准太高，在护理人员普遍不足的情况下很难做到位，如特级护理医务人员不能离开患者，一级、二级、三级护理分别至少每1、2、3小时巡视1次患者。因此各基层医院一定要按照自身实际确定护理级别。

　　危重患者抢救制度，一定要弄清重点、加强培训，确保每一位值急诊的医务人员熟悉重点危重病患者的急救，如徒手心肺复苏，夏季注意溺水、中暑，冬季注意心衰、煤气中毒等等，时常备好氧气以及急救药品、设施。理论、实际操作均熟练，包括6小时内补记抢救记录等。

　　转院制度，特别要注意规范。实施转院制度的核心是把能够转走的患者安全转走。因此要做好沟通，告知不转的风险，也要告知转院的风险，让家属做出最好的选择。对于确实必须转的，要想尽一切办法转，必要时发动乡镇政府、医务人员主动联系120急救车辆，务必遵循“生命至上”的原则。

　　技术准入制度，往往容易被乡镇卫生院误认为新技术准入，这就大错特错了。笔者认为，乡镇卫生院不存在新技术问题。这里所讲的技术准入，一是“人”的准入，避免无证行医。医生要有执业医师资格证书，最基本的也得有执业助理医师资格证，护士应有护士执业资格证书，药品调剂必须有“药学专业技术职务任职资格证书”，医技检查者除检验人员外必须要有执业医师资格证书，而且不能混用。也就是说，执业医师资格证不能去做药品调剂；二是“业务”的准入，基层医院必须按照人员的“专业技术职称”许可从事工作范围，充分考虑其资质、能力、水平等。

　　医疗事故差错责任追究制度，是对医疗事故差错深入分析，找准症结，制定有效改进方案，避免类似事件再次发生的最主要制度。但是，当下，很多基层医院，要么不重视，要么不深入，没有找到根源，医疗纠纷赔钱后就完了，至于反思、改进，什么也不做。有的单位只对“当事人”罚款追究经济赔偿，致使问题依旧存在。

　　值班交接班制度、学习培训制度都是基层医院没有执行好而且常常存在巨大风险的地方。另外还有病历书写与管理制度。

　　基层医院制度管理存在的主要问题

　　一是重要制度没有，笔者见过很多基层医院，制度整理了厚厚一本子，但最重要的却没有。二是制度不适合，很多卫生院制定的制度是网上下载的，或照其他医院抄袭的，不能够结合本医院实际，因此没有实际操作价值。三是不执行，制度只有执行了才有意义，不执行比没有更糟糕。

　　来源：老徐评医