导语：新医改过去十年，基层并没有强起来，甚至还有进一步弱化的趋势。2013年以来，村卫生室正在以平均每年6000所的速度消失，如何留住村医，让基层成为群众看病首选，让基层人才队伍后继有人？

　　10年前开始的新医改确立的总体目标是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

　　到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高。

　　在农村，大力发展农村医疗卫生服务体系。加快建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。采取多种形式支持村卫生室建设，大力改善农村医疗卫生条件，提高医疗卫生服务质量。

　　解决问题的主要思路就是保基本强基层建机制。

　　基层医疗卫生机构是基本医疗和公共卫生服务的重要载体，要突出强基层，把更多的财力、物力投向基层，把更多的人才、技术引向基层，切实增强基层的服务能力。要加大城乡基层医疗卫生机构改造和建设力度，加快推进以培养全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，使更多的城乡居民不出社区、不出乡村就能看上病，逐步使基层医疗卫生机构成为群众看病就医的首选之处。

　　然而10年过去了，基层并没有强起来，并没有成为群众看病就医的首选之处。不但如此，基层还有进一步弱化的趋势，特别是村卫生室更是惨不忍睹。

　　从统计数据看，一是村卫生室数、村医人数持续下降。2010年年末全国村卫生室65.1万个，2011年增加至659596个，2012年继续增加至663355个达到最高点，从2013年开始连续6年每年平均以5000所的速度持续减少，直到2018年年底62.2万个，比最高峰减少4.1万个，比2010年减少2.9万个。村医人数同步下降，2013年村医100.5万，2014年村医98.6万人，2017年90.1万，2018年84.5万人。

　　二是村卫生室医疗服务量同样呈现持续下降，2013年诊疗量20.1亿人次，诊疗量19.9亿，2015年村医96.3万人，诊疗量18.9亿，2016年村医数93.3万，2017诊疗量18.5亿，2018年16.7亿人次。

　　那么，村医到底还要不要？

　　上一篇“医改10年回望之乡村系列④：乡村医生到底还有没有存在的必要？ ”做出了回答：乡村医生还将长期存在下去。

　　那么怎样才能留住村医？今天笔者就和大家聊一聊。实际上要回答这个问题，说复杂很复杂，说简单很简单，一要生存，二要发展。

　　01、怎么解决生存问题？

　　一是把国家政策规定应该给村医的补助给村医。

　　那么村医的补助应该有哪些？

　　按照《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》（国办发〔2015〕13号，以下简称《实施意见》），乡村医生的补助主要有3部分：

　　基本公共卫生服务补助。《实施意见》规定，对于通过政府购买服务的方式，根据核定的任务量和考核结果，将相应的基本公共卫生服务经费拨付给乡村医生。在2014年和2015年将农村地区新增的人均5元基本公共卫生服务补助资金全部用于乡村医生的基础上，未来新增的基本公共卫生服务补助资金继续重点向乡村医生倾斜，用于加强村级基本公共卫生服务工作。

　　而在2013年，也就是国家基本公共卫生服务补助为人均30元时，曾经有文件明确规定让乡村医生干40%的活拿40%的钱，那时村医基本公共卫生服务补助应该是30元×40%=12元，如果加上14年、15年两个新增5元“全部用于乡村医生”，就应该是12元＋5元＋5元=22元，占当年40元基本公共卫生服务经费总额的55%。

　　按照《实施意见》规定，16年新增5元还要“重点向乡村医生倾斜”，即使不重点倾斜，人均至少也应该达到22元，如果服务人口为1000人，应该得到2.2万元。

　　17年、18年、19年国家在经济运行困难的情况下勒紧裤腰带并没有压缩基本公共卫生服务项目经费，继续按照每年新增5元递增，19年已经达到60元。

　　一般诊疗费收入。按照《实施意见》规定，未开展乡村医生与农村居民签约服务的地方，对于乡村医生提供的基本医疗服务，要通过设立一般诊疗费等措施，由医保基金和个人分担。这一部分，通常都是按月随新农合报销解决，或者核定在“门诊诊次费用”之中，不存在有关部门“克扣”。实际上存在的问题是诊次费用核定是否合理以及新农合报销快慢的问题。

　　实施基本药物制度补助。《实施意见》规定，对于在实施基本药物制度的村卫生室执业的乡村医生，要综合考虑基本医疗和基本公共卫生服务补偿情况，给予定额补助。定额补助标准由各省（区、市）人民政府按照服务人口数量或乡村医生人数核定。某省目前就是按照乡村医生人数按照每人每年平均1.22万元补助的。

　　这些补助标准也不是一成不变的，《实施意见》还规定，随着经济社会发展，动态调整乡村医生各渠道补助标准，逐步提高乡村医生待遇水平。

　　这些补助应该怎么发？

　　按照国家有关政策规定，对于乡村医生的补助实行年初预拨，而且规定预拨要达到80%，年终考核后，按照考核结果发放另外预留部分。

　　《实施意见》关于“落实资金投入”明确规定，县级人民政府要将乡村医生队伍建设相关经费纳入财政预算。中央财政和省级人民政府对乡村医生队伍建设予以支持，进一步加大对困难地区的补助力度。各级财政要及时下拨乡村医生队伍建设相关经费，确保专款专用，不得截留、挪用、挤占。

　　二是别乱折腾。包括四点：

　　村卫生室别强制整合。

　　别过度限制临床用药。

　　少些形式主义的填表报表。

　　做实家庭医生签约服务。

　　02、怎么解决发展问题？

　　一是采取优转、老养、严进、劣汰“四种途径”，给现有村医造“梦”，让他们看到希望，然后吸引来者。

　　所谓“优转”，就是将乡村医生中已经取得“执业助理证书”或“乡村全科执业助理医师证书”的那一部分优秀者，通过择优录用的办法，对其身份予以改变。

　　所谓“老退”，就是让到了法定退休年龄的老村医“退有所养”，能够顺利退下来。

　　在解决了优转和老退之后，相信乡村医生队伍持续优化就会走上良性发展轨道，然后再谈“严进”、“劣汰”。

　　所谓“严进”就是提高准入门槛，严把入口关，即按照规定，“新进入村卫生室从事预防、保健和医疗服务的人员原则上应当具备执业助理医师及以上资格”。 最后对于不能胜任工作的那极少数部分村医，在妥善安置逐步淘汰。

　　二是按照培养一批、优转一批、安置一批、更新一批“四个一批”，让村医队伍后继有人。

　　所谓培养一批，就是优化乡村医生学历结构。一是加强继续教育。按照《全国乡村医生教育规划（2011—2020年）》要求，切实加强乡村医生教育和培养工作。鼓励符合条件的在岗乡村医生进入中、高等医学（卫生）院校（含中医药院校）接受医学学历教育，提高整体学历层次。对于按规定参加学历教育并取得医学相应学历的在岗乡村医生，政府对其学费可予以适当补助。

　　二是实施订单定向培养。加强农村订单定向医学生免费培养工作，重点实施面向村卫生室的3年制中、高职免费医学生培养。免费医学生主要招收农村生源。

　　所谓优转一批，就是将取得乡村全科执业助理医师或执业医师或执业助理医师的优秀村医实行镇管村用。

　　所谓安置一批就是将年龄大的、学历低的人员，有计划地给予妥善安置，逐步退出乡村医生队伍，实行乡村医生队伍不断更新，持续优化。

　　对于当前正在积极推行乡村一体化的地方，希望“开弓没有回头箭”，充分发挥并利用好这次机会，按照国家卫健委马晓伟主任提“乡村一体化”目的就是要“解决乡村医生的待遇问题”的意见，努力解决乡村医生的“身份”问题，起码能够按照签订“劳动合同”来解决乡村医生工伤保险、养老、医疗纠纷和工资待遇等最现实的问题。

　　本文来源：诊锁界《乡村医生》专栏

　　作者：徐毓才