国办发〔2019〕28号《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务的通知》（以下简称《通知》）发布，其中一条重磅消息，取消公立医疗机构医用耗材加成，对医院绩效挑战大增，更需要绩效赋能。

　　1、医用耗材费用过高成因分析

　　按照从前的政策规定，医院可以对收费医用耗材收取5%-10%的价格加成，医院为了新技术开拓和获得经济收益，客观上助推医院对医用耗材管控不严，还有鉴于医用耗材使用金额较大的，往往是医院的技术含金量较高的新设备或新医疗项目，由于收费价格较低技术劳务价值不能得到体现，而掌握这些高技术含量的医疗项目的医生，一般是医院的技术骨干，通过耗材回扣得到社会补偿成为公开的秘密。导致医用费用过高的主要成因。

　　（1）医学进步原因

　　由于医学进步原因，导致新技术、新设备、新手术的广泛应用，过去许多低成本材料逐步被高成本的高值耗材所取代，特别是一次性用品的广泛使用，对医用材料使用需求提高，以及生产成本在上升，是导致医用耗材上升的客观原因。

　　（2）高值耗材使用原因

　　由于高值医用耗材，需要与高风险、高技术含量的医疗服务紧密联系，患者无法自主选择使用，需要掌握这些技术需要一定的时间和经验医生使用是关键，因此，高值医用耗材厂商，需要投入学术推广、考察费、实习学习费等，还有离不开的“绩效激励”，作为医生价值不能体现的补偿。国外知名企业凭借其技术性能和质量水准市场上竞争优势明显，进口高值耗材具有价格垄断优势，多采用代理销售模式较多，医院议价能力差，导致医用耗材上升的原因。

　　（3）价格虚高原因

　　与药品流通相比，医用耗材流通环节有着几乎相同的规律，竞争格局更为散乱，由于医用耗材生产企业“数量多、规模小”，价格不透明，私营公司为主导，国企进入的很少，内部封闭的价格管理，竞争压力大，虚高定价高额回扣现象较为突出，导致医用耗材上升的原因。

　　（4）政策机制驱动原因

　　目前医用耗材医院消耗较大，主要原因医院使用耗材还可以获得一定的收益，医保也可以报销，驱动医院通过多使用医用耗材既可以赚取一定的收益，医保也买单，医生个人也获得一定的社会补偿待遇，如果医院主动降低了医用耗材，医保也不奖励，这也是导致医用耗材上升的原因。

　　（5）医务人员主观原因

　　由于使用医用耗材有一定的回扣，作为医务人员价值的重要补偿形式，刺激医务人员尽可能多使用医用耗材，甚至出现过度治疗使用的状况，也导致了医用耗材上升的原因之一。

　　（6）患者需求提升的原因

　　由于医用耗材的品种多样、原材料不一，按照目前对医疗质量和院感要求较高，以及医患信息不对称的引导，甚至引导患者使用高价格的医用耗材，刺激患者只买贵的不买对的，导致一次性用品使用量大增。

　　2、医用耗材治理之路

　　药占比考核起步较早，药占比下来了，耗材占比反而快速提高。其实对医用耗材的治理一直没有停止过。

　　《2016年纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作要点》，其中提出要在医改试点省和试点城市实行耗材“两票制”。

　　2017年国家卫生计生委等9部门联合印发《2017年纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作要点》和《医用耗材专项整治活动方案》。

　　2018年九部委联合印发了《2018年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风专项治理工作要点的通知》（国卫医函〔2018〕186号），耗材比控制在医疗收入的20元以内，作为考核医院的重要指标。

　　2018年3月20日，国家卫计委官网发布《关于巩固破除以药补医成果持续深化公立医院综合改革的通知》，明确提出要逐步推行高值耗材购销“两票制”。15省9市已陆续出台耗材“两票制”政策。

　　2018年成立的国家医疗保障局，目标明确且行动迅速地向虚高药价宣战，抗癌药纳入医保、“4+7”带量采购震慑药价虚高的同时，面对医用耗材价格始终不降，国家医保局对于医用耗材治理虽然没有对药品来得猛烈，但其实已有规划。

　　长期以来医疗领域的腐败和行风问题，引起了党中央和国务院的高度关注，因为这是最大的“民生”。2019年中深委第八次会议通过的通过了《关于治理高值医用耗材的改革方案》，会议指出，高值医用耗材治理关系减轻人民群众医疗负担。要坚持问题导向，通过优化制度、完善政策、创新方式，理顺高值医用耗材价格体系，完善全流程监督管理，净化市场环境和医疗服务执业环境，推动形成高值医用耗材质量可靠、流通快捷、价格合理、使用规范的治理格局，促进行业健康有序发展。把医用耗材管理上升到国家的战略部署，可见重视程度之高。

　　国办发〔2019〕28号《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务的通知》推动落实的重点工作中明确提出，逐步统一全国医保高值医用耗材分类与编码。对单价和资源消耗占比相对较高的高值医用耗材开展重点治理。改革完善医用耗材采购政策。取消公立医疗机构医用耗材加成，完善对公立医疗机构的补偿政策，妥善解决公立医疗机构取消医用耗材加成减少的合理收入的补偿问题。

　　《通知》的发布，标志着此前医用耗材平均有5％－10％的加成将全面取消，推动新一轮医耗联动综合改革继续深化，将进一步切断医院与医用耗材之间的利益关系，这标志着医疗改革力度再度加码，对于规范医疗行为也有着深远的意义。要求国家卫健委2019年8月底前完成负责《制定进一步规范医用耗材使用的政策文件》。

　　3、取消医用耗材加成对医院挑战大增

　　取消耗材加成“大局已定”，医用耗材市场环境和医疗服务执业环境必然伴随着医改的深化得到净化，医用耗材的加成利益驱动被切断，回扣的“社会补偿待遇”虚高定价的空间将会极大压缩，空间法律风险将会越来越高，医务人员对绩效的关注度大幅度提高，对医院挑战大增。

　　（1）医用耗材成本管控的挑战

　　通过降低耗材价格，把医疗服务项目收费价格提上来，这是新医改的医材联动，对精细化成本管控挑战较大。面对DRGs医保付费制度改革，如果调整的以手术费等技术性收费为主的收费，对于医疗服务能力不足的医院来说，从哪方面补偿依然是压力山大。

　　（2）医院工资总量突破的挑战

　　医用耗材虚高定价部分有一部分社会补偿，缓解了医务人员待遇偏低问题，这部分没有纳入工资总额之中计算，如果挤压虚高定价的医用耗材价格空间，医院工资总量管理办法需要调整。

　　（3）医生待遇期望值提升的挑战

　　传统绩效管理方案，医生对绩效关注度不高，但是随着药品好和医用耗材社会补偿待遇，因为药材管理的规范化，医生的实际收入下降，也导致了医生对绩效关注期望值提升，医生对绩效期望值提高与医院经济支付能力产生冲突，对医院绩效管理提出更大的挑战。

　　（4）医生的绩效多少为好的挑战

　　由于医生的药品及耗材社会补偿待遇，是个公开的秘密，但是要按照人均回扣测算，难免陷入“平均主义”陷阱，每个科室使用耗材量的多少、金额的大小，医用耗材是不是具有竞争性，还是垄断性，都影响测算医生的灰色收入水平，这也就导致医生绩效的评价设计难题，高多少才好？

　　（5）内部分配合理比值关系的挑战

　　如果医生绩效增长多少才合适，如何处理与院内其他医务人员分配的比值关系，增幅过快产生内部新的矛盾丛生，增幅过缓调动不起来医生的积极性，对医院绩效设计带来更大的挑战和冲击。

　　4、医院绩效赋能医用耗材取消加成

　　按照从前的政策规定，医院可以对收费医用耗材收取5%-10%的价格加成，医院为了新技术开拓和获得经济收益，客观上助推医院对医用耗材管控不严，还有鉴于医用耗材使用金额较大的，往往是医院的技术含金量较高的新设备或新医疗项目，由于收费价格较低技术劳务价值不能得到体现，而掌握这些高技术含量的医疗项目的医生，一般是医院的技术骨干，通过耗材回扣得到社会补偿成为公开的秘密。随着全面取消医院耗材加成，需要医院绩效赋能，才能有效调动医务人员的积极性.

　　（1）绩效精准应对医疗服务价格调整

　　医材联动改革，通过提高中医、病理、精神、康复、手术等体现医务人员劳动价值的项目价格，弥补耗材加成取消带来的损失，需要绩效应对顺应，按照传统的收支结余提成，耗材的加成取消，相应提高了医务性收费价格，但是对于每个科室来说受益程度却不同，所以绩效需要精准测算，分析应对耗材占比过高的科室和病种，平衡和稳定医务人员的待遇不降低，应对医疗服务价格调整。

　　（2）绩效精益成本管控顺应DRGs付费改革

　　医材联动改革是DRGs付费制度改革的前奏曲，通过“滕笼”实现“换鸟”，医院绩效从增收激励驱动，需要转型成本管控增效驱动，顺应DRGs付费改革大潮流，特别是药品及耗材消耗这些直接成本，影响着医院的效益提升，绩效必然要加强成本目标管控考核，强化医用耗材二级库管理，提高使用效率和效益。

　　（3）绩效精确引导病种结构调整

　　医保付费制度改革倒逼，多用耗材医院不但没有的收益而且导致成本大增，绩效就需要精确的激励，引导加大住院病种结构调整，绩效鼓励日间手术，化解医保付费压力和风险。

　　（4）绩效需要突破工资总额控制瓶颈

　　医用耗材取消加成，接下来的集中采购治理定价虚高，切掉了“以材补医”的渠道，原来的人力费用占比就会成问题，因为没有包括医务人员隐形的收入待遇，所以绩效赋能，首先需要突破工资总额控制的瓶颈，弥补医生实际收入的下降。

　　（5）绩效赋能兼顾高耗材与高风险价值体现关系

　　一般来说，医用耗材使用越多的医疗项目或病种，往往是与高风险、高技术价值正相联，也是医院的技术品牌。面对医用耗材治理，医院需要与医保局据理力争，提高医生正向合理待遇，绩效要向高风险价值的项目倾斜赋能，否则会影响医务人员积极性调动及稳定性。

　　总之，看似一个医用耗材加成取消的问题，但是与医院绩效改革息息相关，如何防范医生实际收入下降带来的影响和冲击，提高医院医生工作积极性，需要绩效赋能，是绩效应对的当务之急事情。