公立医院医改最后一公里，探索符合医疗行业特点的薪酬制度，“钱从哪出？怎么考核？怎么分配？”三大难题是绕不过的“坎”。借三医联动“滕笼花鸟”改革东风，推动医院薪酬制度改革“艰难行“。

　　1、公立医院薪酬制度改革全面推开

　　习近平总书记在2016年全国卫生与健康大会上提出的‘两个允许’（允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励），为公立医院薪酬制度改革指明了方向。

　　国发〔2016〕78号《国务院关于印发"十三五"深化医药卫生体制改革规划的通知》明确提出：地方可以按国家有关规定，结合实际合理确定公立医院薪酬水平，逐步提高人员经费支出占业务支出的比例，并建立动态调整机制。对工作时间之外劳动较多、高层次医疗人才集聚、公益目标任务繁重、开展家庭医生签约服务的公立医疗机构在核定绩效工资总量时予以倾斜。在绩效工资分配上，重点向临床一线、业务骨干、关键岗位以及支援基层和有突出贡献的人员倾斜，做到多劳多得、优绩优酬。按照有关规定，公立医院可以探索实行目标年薪制和协议薪酬。公立医院主管部门对院长年度工作情况进行考核评价，确定院长薪酬水平，院长薪酬与医院工作人员绩效工资水平保持合理比例关系。

　　人社部发〔2017〕10号《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》明确指出：医疗行业人才培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重，建立符合医疗行业特点、体现以知识价值为导向的公立医院薪酬制度，是深化医药卫生体制改革和事业单位收入分配制度改革的重要内容，对确立公立医院激励导向和增强公立医院公益性，调动医务人员的积极性、主动性、创造性，推动公立医院事业的发展，都具有重要意义。人社部发〔2017〕92号《关于扩大公立医院薪酬制度改革试点的通知》下发，进一步扩大公立医院薪酬制度改革试点范围。

　　国办发〔2019〕28号《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务的通知》（以下简称《通知》）明确要求，2019年12月底前，制定完成公立医院薪酬制度改革的指导性文件。

　　2、符合医疗行特点的薪酬制度为何建立困难？

　　建立符合医疗行业特点、体现以知识价值为导向的公立医院薪酬制度改革之路漫漫，分析一下有哪些困难。

　　（1）薪酬体系不能充分体现知识价值

　　国际上医务人员待遇一般是社会平均工资3-5倍，由于公立医院薪酬工资按照事业单位统一管理，薪酬工资体系差异很小，不能充分体现医疗行业人才培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重的特点。由于我国事业单位管理情况复杂，要人社部门单独提高医疗行业的薪酬工资也不现实，其他事业单位的薪酬工资如何处理？

　　（2）医务技术收费定价不合理

　　由于我国对医务人员活劳动价值认可度不高，医疗技术收费项目定价偏低，医务人员的劳动价值不能得到充分体现，反而造成对物化劳动的设备服务收费定价相对合理，导致“医技补医”的现象，推动了多检查和过度治疗。

　　（3）社会补偿替代作用力

　　由于医务人员的正向合理待遇不高，不能充分体现知识价值，药品、耗材回扣等就发挥了重要的补偿作用，而且由于补偿替代激励力度大、力量较强，造成“以药补医、以耗补医”现象，不仅浪费了有限的卫生资源，也造成了医患不互信紧张的医疗秩序，也对医务人员的声誉带来不良的影响。

　　（4）薪酬绩效经济激励为主

　　医院是一个经济独立运行体，没有经济保障和支持很难可持续，面对药品和耗材零加成，切断了医院与之的经济联系，医院从三个收入渠道医疗收入和财政收入变成两个渠道。财政补助不到位，一切就要靠医院自己，薪酬激励依然是经济驱动激励为主体。

　　（5）医院内部分配比值关系难平衡

　　医院内部有医、护、技、辅、管、后等各系列，内部分配比例关系咋合理？是各家医院薪酬绩效分配中的难题。不能建立合理分配比值关系，薪酬绩效利益就很难平衡。

　　3、三医联动医院薪酬制度改革借东风

　　伴随着药品和耗材零加成及两票制推行，医耗联动为提高医疗服务价格腾空间，医保DRG付费制度改革试点推行，倒逼医院改革协同前行，薪酬制度改革借东风，有利于薪酬利益调整。

　　（1）借“滕笼换鸟”东风

　　耗材治理整顿及零加成，通过集中采购招标把虚高的耗材价格降下来，推动医耗联动，为提高医疗技术收费价格腾出空间，借助收费价格调整的时间点，推动医院薪酬制度改革。

　　（2）借“DRGs付费”东风

　　医保DRGs付费30个城市试点，从按照项目后付制，转型全面推行预付制是大趋势，借助DRGs付费制度改革东风，推行医院薪酬制度改革，从激励追求收入粗放式增长驱动模式，转型激励内涵质量成本效益型增长驱动模式。

　　（3）借“绩效考核”东风

　　面对政府对公立医院外部绩效考核体系的建立，医院薪酬总量的多少，取决于医院绩效指标完成情况，借政府对医院绩效考核之力，推动医院薪酬制度改革行动。

　　4、薪酬三大难题是绕不过的“坎”

　　说一千道一万，医院薪酬绩效离不开“钱”。“钱从哪出？钱怎么算？钱怎么分？”三大难题是绕不过的“坎”。

　　（1）钱从哪出？

　　医改管理中有经济学道理，薪酬绩效改革需要真金白银，是财政补助？还是提高医疗技术服务价格？还是降低药材费用节省？还是医院自行消化？钱从哪里出？不能回避这个问题,不解决这个问题，薪酬制度改革依然是个“秘”。

　　最理想的方式：政府补助解决，但是由于各个地方政府的财政状况不同，支持力度也不一样，面对政府购买服务导向，单靠政府财政补助不一定“等得上”。

　　最不理想的方式：医院自行消化，医院有穷有富，经济状况不一样，经济状况差的医院薪酬制度改革启动更加困难。

　　比较合理的方式：政府支付一部分+医疗收费价格提高一部分+药材采购降价解决医保解决一部分+医院成本管控消化一部分

　　说明：药材采购降价解决医保解决一部分，主要是指通过药材集中招标及整治摸清了药材价格的家底，为建立医保控费的等层设计提供依据，低于集中采购价的按照集中采购价支付。驱动医院降低药材的主动性，而不仅仅是医保一家的事情。

　　医院成本管控消化一部分，无论何种方式，最直接有效的就是“靠人不如靠己”，加强成本管控是当务之急。

　　（2）钱怎么算？

　　有了薪酬绩效“钱”的来源，如何算是关键。不让与收入挂钩咋办？如何体现多劳多得？多劳的标准有哪些？如何体现优绩优酬？优绩的标准咋确定？

　　誉方医管在长期的医院绩效管理咨询实践中，探索的《工作量效能积分法薪酬管理模式》，通过“双四轮驱动”，取得了一定的成效。

　　前四轮驱动体现多劳多得：业务量多少、医疗项目技术难易程度、病种风险程度大小、成本控制效率高低。

　　后四轮驱动体现优绩优酬：平衡积分卡年度考核、关键KPI月度考核、科室负责人综合目标管理、360度满意度考核。

　　把所有的工作量按照积分多少核算薪酬绩效。

　　（3）钱怎么分？

　　薪酬绩效还有头痛的事情，怎么分才合理、才能兼顾公平，才能有效调动个体积极性。

　　由于薪酬制度改革敏感度性强、关注度高，涉及到每个人的切身利益，不让民主“摆不平”，完全民主“搞不成”，誉方医管在探索医院薪酬绩效改革咨询活动中，采取民主集中制，通过一对一访谈、问卷调研、价值评价参与、方案互动等，让员工参与其中，提高对薪酬制度改革的认同。

　　薪酬总量确定=医院收支结余×%（或医院人力费用占支出比）

　　各职系薪酬分配=各职系价值系数总数/全部价值系数总数×薪酬总量确定

　　各科室薪酬分配=（各科室价值系数总数+各科室贡献度）/(职系价值系数总量+职系贡献度)

　　总之，薪酬制度改革牵一发而动全身，不可能一锤定音，需要不停的探索和努力，需要与时俱进才是真。