医改10年，回望乡村，一个不容忽视的现实就是中国基层医疗并没有在“强基层”的政策中强起来，病人仍然以一种不置可否的坚定步伐走向大三甲。

　　医改10年，回望乡村，一个不容忽视的现实就是中国基层医疗并没有在“强基层”的政策中强起来，病人仍然以一种不置可否的坚定步伐走向大三甲，从不久前国家医疗保障局发布的2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报看，不管是门诊还是住院病人流、基金流，继续流向三级甲等医院，而且流速和流量比二级、一级医院更快更猛，在各级医疗机构病人都在不同程度增长的情况下，独有乡村医生队伍和医疗服务量在减少。

　　而国家在提高乡村医生队伍素质，加快乡村医生系统化、正规化中等医学教育，力争2020年基本实现乡村医生队伍向执业（助理）医师转化道路上也在奋力前行，2015年提出“建立乡村全科执业助理医师制度”，那么乡村全科执业助理医师，未来之路怎么走？乡村全科执业助理医师今后能向哪个方向发展？本文笔者就与大家伙儿探讨探讨。

　　▎乡村全科执业助理医师是怎么一步一步提出来的？

　　1985年1月全国卫生厅局长会议决定将“赤脚医生”改为“乡村医生”，规定达到医师水平的称“乡村医生”，达不到医师水平的称卫生员。

　　1985年2月27日国务院《批转卫生部关于合理解决赤脚医生补助问题的报告的通知》中提到，“凡经考核合格，相当于中专水平的赤脚医生，发给‘乡村医生’证书”。这就是乡村医生的由来。

　　1990年3月，卫生部、国家计委、国家环保局、全国爱卫会颁布《我国农村实现“2000年人人享有卫生保健”的规划目标”》。明确提出“2000年人人享有卫生保健”的各种最低目标，其中包括在经济发达地区和经济不发达地区分别实现60%和50%的所谓“集资医疗覆盖率”。

　　1991年初，原卫生部颁发了《1991～2000年全国乡村医生教育规划》，正式提出对乡村医生实行系统化、正规化中等医学教育（简称“两化教育”）。

　　2001年12月29日，卫生部颁布《2001—2010年全国乡村医生教育规划》，规定1970年12月31日以后出生的乡村医生必须取得执业助理医师资格。

　　然而，这些“宏伟目标”因为种种原因都没有实现。乡村医生队伍总体学历低、执业（助理）医师少，整体素质和服务能力与农村居民健康需求相比还存在较大差距的状况尚未根本改变。

　　于是2013年10月28日，国家卫生计生委、国家发展改革委、 教育部、财政部、国家中医药管理局 再一次联合制定了《全国乡村医生教育规划（2011—2020年）》印发各省、自治区、直辖市并请结合实际认真贯彻执行。规划的总体目标是到2020年，建立一支以中职（中专）及以上学历、执业（助理）医师为主体、整体素质基本满足村级卫生服务需求的合格乡村医生队伍，基本实现乡村医生队伍向执业（助理）医师转化。

　　就在希望通过“两化教育”，制定了一个又一个乡村医生教育10年规划来普遍提高乡村医生队伍素质的过程中，乡村医生依法执业也在同步推进。

　　1998年6月26日，《中华人民共和国执业医师法》（以下简称《执业医师法》）通过，自1999年5月1日起施行。《执业医师法》规定，国家实行医师资格考试制度。医师资格考试分为执业医师资格考试和执业助理医师资格考试。医师资格考试成绩合格，取得执业医师资格或者执业助理医师资格。

　　另外，对于医师执业，国家实行医师执业注册制度。取得医师资格的，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。

　　考虑到乡村医生的现状，《执业医师法》第四十五条规定，在乡村医疗卫生机构中向村民提供预防、保健和一般医疗服务的乡村医生，符合本法有关规定的，可以依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格；不具备本法规定的执业医师资格或者执业助理医师资格的乡村医生，由国务院另行制定管理办法。

　　2003年7月30日国务院第16次常务会议通过《乡村医生从业管理条例》（以下简称《条例》）并决定自2004年1月1日起施行。

　　《条例》规定，本条例公布前的乡村医生，取得县级以上地方人民政府卫生行政主管部门颁发的乡村医生证书，并符合下列条件之一的，可以向县级人民政府卫生行政主管部门申请乡村医生执业注册，取得乡村医生执业证书后，继续在村医疗卫生机构执业：

　　（一）已经取得中等以上医学专业学历的；

　　（二）在村医疗卫生机构连续工作20年以上的；

　　（三）按照省、自治区、直辖市人民政府卫生行政主管部门制定的培训规划，接受培训取得合格证书的。

　　这一规定，实际上就将乡村医生执业证书获得的条件大大降低，然而，仍然可能有部分在岗在位的乡村医生不具备上述条件，因此《条例》又规定，对具有县级以上地方人民政府卫生行政主管部门颁发的乡村医生证书，但不符合本条例第十条规定条件的乡村医生，县级人民政府卫生行政主管部门应当进行有关预防、保健和一般医疗服务基本知识的培训，并根据省、自治区、直辖市人民政府卫生行政主管部门确定的考试内容、考试范围进行考试。经培训并考试合格的，可以申请乡村医生执业注册；经培训但考试不合格的，县级人民政府卫生行政主管部门应当组织对其再次培训和考试。不参加再次培训或者再次考试仍不合格的，不得申请乡村医生执业注册。

　　正是基于这种放水式许可，因此《条例》规定乡村医生执业证书有效期为5年。有效期满需要继续执业的，应当在期满前3个月申请再注册。县级人民政府卫生行政主管部门应当自受理申请之日起15日内进行审核，对符合省、自治区、直辖市人民政府卫生行政主管部门规定条件的，准予再注册，换发乡村医生执业证书；对不符合条件的，不予再注册，由发证部门收回原乡村医生执业证书。

　　截至目前，《条例》实施后已经换过3次证，今年就将换发第四次乡村医生执业证书。

　　2015年1月19日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，会议认为，乡村医生是最贴近亿万农村居民的健康“守护人”。加强乡村医生队伍建设，提升医疗技能，关心他们的生活和成长，对于促进基本公共卫生服务均等化和社会公平，让农村居民获得便捷、价廉、安全的基本医疗服务，具有重要意义。他表示要让乡村医生的岗位真正变得“有吸引力”，要千方百计提高他们的待遇，让有能力的村医乐意留在乡村。

　　2015年3月，《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》（国办发〔2015〕13号，以下简称《实施意见》）出台，其中要求“建立乡村全科执业助理医师制度”。

　　▎乡村全科执业助理医师能干什么？不能干什么？

　　那么乡村全科执业助理医师到底是个什么“医师”？、它与执业助理医师、乡村医生有什么区别？这个证怎么考？考取这个证后怎么执业？也就是可以干什么，不能干什么？都是大家关注的。

　　《实施意见》在“建立乡村全科执业助理医师制度”一节的表述是：做好乡村医生队伍建设和全科医生队伍建设的衔接。在现行的执业助理医师资格考试中增设乡村全科执业助理医师资格考试。乡村全科执业助理医师资格考试按照国家医师资格考试相关规定，由国家行业主管部门制定考试大纲，统一组织，单独命题，考试合格的发放乡村全科执业助理医师资格证书，限定在乡镇卫生院或村卫生室执业。取得乡村全科执业助理医师资格的人员可以按规定参加医师资格考试。

　　《实施意见》颁布后，2016年执业助理医师资格考试中增设乡村全科执业助理医师资格考试，试点工作在浙江、福建、广西、重庆、四川、贵州、云南、甘肃、宁夏等9个省区进行。2017年，试点扩大至24个省、自治区、直辖市，同时扩大分阶段考试实证研究规模， 除2016年试点9省外，增加天津、河北、山西、辽宁、上海、江苏、安徽、山东、湖南、广东、海南、西藏、陕西、青海、新疆共15个省、自治区、直辖市，2018年全国推开。

　　按照考试大纲要求，乡村全科执业助理医师考试充分体现了乡村、全科、执业助理医师的特点，考试也分实践技能考试和医学综合笔试两部分。实践技能考试采用多站测试的方式，考区设有实践技能考试基地，根据考试内容设置若干考站，考生依次通过考站接受实践技能的测试。医学综合笔试包括医学人文、公共卫生和全科医疗，全科医疗既包括西医，也包括中医。

　　由于是单独命题，试题除了体现乡村全科执业助理医师特点外，难度也较执业助理医师要低，更适合于“乡村医生”特点，因此通过率比较高，也正是基于此，这个执业证书不同于执业助理医师证书，其执业地点被限定在乡镇卫生院或村卫生室，不像执业助理医师证书可以注册到所有医疗机构，尽管在二级即以上医疗机构没有独立执业资格。

　　▎乡村全科执业助理医师发展之路有几条？

　　从乡村全科执业助理医师制度的设立和对乡村全科执业助理医师的执业限制看，这一制度设计仍然难以逃脱“过渡”之嫌，用《实施意见》的话说，就是“乡村医生队伍建设和全科医生队伍建设的衔接”，也是解决广大乡村医生要从“乡村医生”一步踏进“执业助理医师”门槛过高难度过大的实际困难，所以才在原执业助理医师基础上增设了乡村全科执业助理医师考试。

　　根据“乡村全科执业助理医师”证书只能在乡镇卫生院或村卫生室执业的明文规定，因此即使取得了乡村全科执业助理医师资格，其执业仍然会受到比较大的限制，如果是乡村医生，其发展的路子只有一步的上升空间，就是去乡镇卫生院执业。

　　▎乡村全科执业助理医师不考行不行？

　　既然如此，很多乡村医生可能会认为，考不考这个关系不大。实际上这种观点也是错误的。按照《实施意见》规定，乡村医生队伍建设的主要目标是通过10年左右的努力，力争使乡村医生总体具备中专及以上学历，逐步具备执业助理医师及以上资格，乡村医生各方面合理待遇得到较好保障，基本建成一支素质较高、适应需要的乡村医生队伍，促进基层首诊、分级诊疗制度的建立，更好保障农村居民享受均等化的基本公共卫生服务和安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务。

　　新进入村卫生室从事预防、保健和医疗服务的人员，应当具备执业医师或执业助理医师资格。在乡村医生发展空间拓宽方面，《实施意见》指出，在同等条件下，乡镇卫生院优先聘用获得执业医师、执业助理医师资格的乡村医生，进一步吸引执业医师、执业助理医师和医学院校毕业生到村卫生室工作。取得乡村全科执业助理医师资格的人员可以按规定参加医师资格考试。

　　由此可见，乡村全科执业助理医师是国家为乡村医生的依法管理而建立的一套管理办法。所以乡村全科执业助理医师制度，是解决乡村医生这个临时“执照”不能永久的问题的唯一途径。可以预见，“乡村医生”作为一种“职业”可能将长期存在，但作为“执业资格”可能会在10年后消失。

　　因此，作为现在正拿着《乡村医生执业证书》在乡村执业的乡村医生，不考取“乡村全科执业助理医师证书”肯定不行，但如果仅仅只是取得了“乡村全科执业助理医师证书”就想“一劳永逸”恐怕也不行。

　　来源丨诊锁界

　　作者丨徐毓才