1998年，杜克大学医学院附属医院推出了Duke Heart Failure Program（DHFP），为充血性心力衰竭（Congestive Heart Failure，CHF）出院后病人进行个性化的（Personalized Health Planning，PHP）心脏病管理。

　　充血性心力衰竭是一种高危的慢性疾病，一半的病人在确诊后5年内死亡。对其的治疗主要集中在药物和生活习惯的改变。由于其发作的不可预知性和不同个体症状的差异较大，对医疗资源的使用和调配形成了一定的压力。CHF主要集中在65周岁以上的老年人，全美已有600万人被确诊，每年有100万起入院是由CHF引起的。

　　CHF治疗的复杂度较高，这是因为40%的病人有5种以上并发症，这加大了治疗的难度，对服务提供方的能力和协同性都提出了更高的要求。因此，对CHF的治疗需要一个团队来提供完整的从健康管理到门诊和住院的全流程服务。

　　在杜克推出DHFP这一模式前，CHF主要面临三个问题，第一，没有协同，病人需要自己去看全科医生、心脏病医生、外科医生、营养师和社工。第二，由于门诊需要预约，病人在病情改变后，经常在需要门诊的时候无法得到就医。第三，对CHF的疾病信息和指导都比较匮乏，病人无法配合管理。

　　自从1998年，杜克大学从推出DHFP到Heart@Home Initiative再到Same Day Access Clinic（SDA），在15年的时间做了三次迭代。对应上述的三个问题，DHFP先是是建立了一个协作团队，这包括心脏病医生、家庭医生和实习生，护士、营养师、治疗师、药师和行政人员。接着建立了一套如何识别和管理病人的指南，并建立了一个CHF专科门诊疾病管理诊所，以方便病人无预约就诊。

　　病人出院后，杜克的疾病管理团队会和病人建立持续的联系，定期通过电话来追踪病人，并确定好之后随访的时间。同时，健康指导师提供必要的运动指导和饮食指导。设立这一项目之后，1998-1999年的10个月试运行后，杜克大学医学院附属医院的CHF出院后病人的再入院率明显降低，从人均1.5次/年降为0，而门诊次数从4.3次/年上升到9.8次/年，将平均每病例的治疗费用降低了平均8571美元/人，相当于人均治疗费用的40%。

　　但这一项目持续了10年之后，杜克大学医学院附属医院却停止了这一效果非常明显的心脏病管理项目，理由是疾病管理开展后，将后续病人的治疗更多在门诊展开，直接影响到了医院的收入。这是因为支付模式还是按照项目付费，这导致杜克大学医学院附属医院的住院收入下降。

　　但在2012年，随着平价医疗法案（ACA）的通过，价值医疗支付模式出现了，由于作为支付方的Medicare主要考核30天和90天再入院率，如果按照2012年杜克大学医院的营收结构，其可能会受到高达2900万美元的罚款。

　　此时，杜克大学医学院附属医院重启CHF管理项目，只是增加了一些新的模式。Heart@Home Initiative和SDA都分别再次建立。疾病管理团队的协同、病人教育、强化沟通和无预约的当天就诊都再次全部开放。

　　这一案例可以从侧面说明缺乏支付方主导，疾病干预由服务方独自进行会有多么困难。病人越是健康，医疗机构的收入就越少，服务方就越没有动力去做疾病管理。因此没有支付的压力，服务机构是没有直接动力去做节省医疗费用的服务的。

　　因此，如果没有支付方明确制定规则，并给与服务方直接的动力，最关键的是，给与服务方支付来涵盖这些疾病管理费用，服务方是无法真正让疾病管理展开的。

　　来源：村夫日记LatitudeHealth