与同道沟通交流，他们是医联体牵头单位，配合支援强基层，在医联体的基层医院下派医生驻点支援多达几十人，每个医生的工资绩效1万元左右，原来靠基层转诊病人给转诊绩效，巡查后不允许直接给个人绩效，现在转诊病人数量下降，下派支持基层医生工作积极性不高，作为医联体龙头医院成本压历山大，医联体遇到了最大难题，医联体之间经济利益如何处理？绩效咋设计才能破题？

　　1、医联体探索中出现的焦点和难点原因分析

　　推进医联体建设政策很给力，国办发〔2015〕70号《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，国办发〔2017〕32号《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，国卫医发〔2018〕26号《关于印发医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）的通知》,国卫医发〔2018〕28号《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》等，政策相继出台，目标很明确，强基层，推进医联体建设和发展，将分级诊疗制度建设作为解决人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾的重要抓手，希望破局医改“难题”。但是在医联体探索中，甚至出现了大医院虹吸效应越来越强，县区二级医院“心有余力不足”，基层社区医疗机构“不积极”，资源整合困难难题，认真梳理分析原因在哪里？

　　（1）“竞合关系”

　　医联体各成员之间，由于分级诊疗没有真正落地，为了自身的切身利益，业务同质化比较严重，业务竞争比较明显，“各怀心腹事”竞争在先考虑，合作是补充，导致医联体推动困难。

　　（2）“责权利关系”

　　医联体各成员之间，松散合作的相对较好，托管、收取管理费、业务合作等，通过合作协议有了明确“责权利”。紧密型的医共体，章程大多是框架性的，缺乏实质的“责权利”明晰界定，导致约束力不强，特别是“过小家庭日子”习惯了，现在回归“大集体”不习惯，对医疗体负责人领导管理能力挑战较大。

　　（3）“绩效分配关系”

　　医联体各成员之间，最核心的问题是经济利益关系的处理，如何分好钱是很关注的话题，既然成为“大家庭”，医联体就需要搞平衡，老大哥龙头医院绩效拿得多，凭什么小弟弟小妹妹不能多拿，绩效分配关系处理不好，没办法平均主义大锅饭“回潮”，没有实现1+1＞2的目的。

　　（4）“功能定位差异”

　　医联体各成员之间，由于功能定位不同的差异，有的以医疗服务为主体，基层社区以公卫卫生服务、妇幼保健为主体，各自都有自己的法规制度和考核指标体系，医联体要成为“第二卫健局”，承担区域的大卫生健康医疗工作，导致了医联体政策整合难度加大。

　　（5） “医保支付政策关系”

　　医联体各成员之间，由于医保预算总额及均次费用支付政策关系，医保是医院收入的重要来源，医保支付政策依然按照分早吃饭，直接影响到医联体资源整合。

　　（6） “财政补助政策关系”

　　医联体各成员之间，财政补助隶属关系不同，各成员与地方政府的关系及支持力度，都存在很多不确定，医联体以后，财政补助支持力度能不能大于原有力度，都影响到医联体的整体效益。

　　（7）“负责人考核权”

　　医联体各成员之间，成员机构负责人的任免权，是绕不过去的“坎”，组织是根本，干部是干事创业的保证，各成员之间“多个法人”很难处理协调关系，没有考核任免绩效分权权，医联体“老大会头大”。

　　（8）“业务融合政策关系”

　　医联体各成员之间，以人民健康为中心，对传统的医院分级制度是挑战，医联体如果作为“一个法人”主体，基层诊疗范围限制、用药限制、医保支付限制等，按照什么级别处理。

　　2、医联体绩效咋破题？

　　国办发〔2017〕32号《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》明确提出，医联体建立责任共担和利益分配机制，调动医联体内各医疗机构积极性，落实功能定位。完善人员保障和激励机制。按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求，完善与医联体相适应的绩效工资政策，健全与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配激励机制。经济基础决定上层建筑，无论是紧密型的还是松散型的医联体，利益分配是核心问题，绩效利益分配如何设计直接影响医联体之间的积极性和发展可持续。

　　（1）政府对医联体绩效考核咋设计

　　2018年7月26日，国家卫生健康委与国家中医药管理局联合印发《关于印发医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）的通知》，考核原则很清晰，一是公益导向，服务大局，二是科学评价，客观公正，三是激励约束，有效引导。充分发挥绩效考核的激励、导向作用，将考核评价结果作为人事任免、评优评先等的重要依据，并与医院等级评审、国家临床重点专科建设、国家医学中心和国家区域医疗中心设置工作等挂钩，有效调动医院及医务人员积极性。

　　（2）医联体各成员之间绩效咋设计

　　政府有了医联体考核的方法和措施，就需要针对行政部门考核的指标体系，对医联体各成员之间，按照机构功能和性质，细化考核指标体系，建立指标权重动态调整机制，明确指标的衡量标准和评分标准，分级落实到医联体各成员单位，各机构实行综合目标管理绩效体系，确保围绕医改目标做设计，关键要设计好机构负责人综合目标管理绩效，充分调动积极性。

　　（3）医联体各成员内部科室绩效咋设计

　　医联体各机构之间，有了各自总体的综合目标，各机构负责人，需要围绕综合目标分级落实到内部各科室和部门，针对各科室和部门设计绩效考核体系，这是设计医联体绩效的难点所在，如何设计既符合整体绩效目标与科室微观目标相协调的绩效激励点，是充分调动各科室积极性的关键所在。

　　（4）医联体各成员科室员工绩效咋设计

　　医联体整体目标要实现，需要各机构内部科室员工共同去努力，需要按照各科室的综合目标，围绕科室总体目标，选在关键KPI指标，重在选择可量化的与总体目标关联度高的工作量指标，发挥绩效激励引导作用。因此，各机构科室内部绩效分配是重要的一关，必须让员工算的清，如何干才能多得绩效，如何考核才能提质增效，只有小目标的实现，才有大目标的完成。

　　总之，医联体是开放的管理体系，但是内部是管理的整体，要保证医疗体发展可持续，需要处理好经济利益分配关系，充分调动各方积极性，才能充分换发活力，保证可持续性健康发展。